第三节　全科医生临床实践能力培养

在我国，一名合格的全科医生应能胜任的工作中，首要的两条是：①社区各种常见病、多发病的诊疗及适宜的会诊和转诊；②急、危、重患者的院前急救、转诊与出院后管理。要胜任这些工作，全科医生需要有很强的临床诊疗能力。全科医生首先是一名临床医生，而不是预防保健人员、健康教育者或社会工作者。要称为一名合格的全科医生，首先要做一名合格的医生。对于医生来说，诊疗能力是其“脊梁骨”，若不能诊断疾病、治疗疾病，全科医生就难以在社区医疗工作中立足。

全科医生的培养以岗位胜任力为目标，培养“实用、够用”的医学人才，注重实践能力培养、临床考核与临床实际工作相结合是人才培养的保证。全科医生临床实践能力培养是全科医生培养的重要环节，因此在此过程中，应该从以下几个方面入手。

一、重视临床实践教学工作

临床医学是一门实践性很强的学科，大部分知识需要直观感受和动手操作，临床实践的教学工作是培养医学生在学习医学理论知识的基础上，重点加强临床实践能力的培养，从而增强全科医生临床诊治能力。通过临床实践的培养，能有效提高临床技能和科学思辨能力，以提升能力为核心，以内涵发展为基础，培养高质量全科医学人才。

承担全科医生培养的临床实践基地，从领导到师资，首先要对教学工作高度重视，培训基地的教学管理、带教能力会对培训质量起决定作用。医学生只有通过临床实践，才能在掌握基本知识和基本技能的基础上学会运用这些知识技能，学会结合实际病例进行综合分析、逻辑推理和判断，以及由此建立正确的临床思维并运用于疾病诊断、鉴别诊断和临床检查手段的合理选择，同时拥有操作运用的能力；还能学会医疗决策、环境识别判断、团队合作、医患沟通交流，以及相关医疗法律法规的掌握、执行能力等。

培训基地要构建完善的临床实践教学管理体制和运行机制，科学的教学管理体制和运行机制是保证全科医学人才培养质量的重要保障。培训基地教学管理部门要统筹教学管理工作，只有教学设施不断完善，培训质量严格监控，各级教学人员统筹安排，师资队伍逐步提升，教学方法灵活多样，才能确保临床实践教学管理及组织工作顺利实施。

对于临床实践中以案例为基础的教学，带教教师可以结合教学内容，通过典型教学案例，采取小组讨论式教学、以问题为基础的教学模式［问题学习（problem-based learning，PBL）］教学等各种教学方法进行授课，加强理论与实践相结合，引导、启发学员形成临床思维，使年轻医生掌握常见疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及防治知识。针对全科医生的临床教学，可以实行临床实践基地师资与基层实践基地师资集体备课制度，在教学中贯穿全科医学的综合性、整体性和连续性。基地可以通过实行“三统一”管理模式，即统一课程计划、统一教学内容、统一考试管理，以保证培训质量的规范化、同质化。为提高全科医生的临床技能、适应未来临床工作的需要，在临床实践教学中应充分利用教学模型和标准化患者（standardized patients），安排诊断学的问诊、体格检查、实验室检查及心电图判读等内容，在临床技能中心的体检实验室和模拟诊室进行系统学习和训练，同时安排外科学的打结、切开缝合、消毒铺单等内容，加强外科临床技能学习和训练。通过开设全科专业岗位综合技能训练课程，采用“技能训练+专业竞赛”结合的方式，全面提高全科医生临床实践能力。

不论是以案例为基础的临床教学模式，还是临床基地及基层实践基地带教教师的集体备课，都可以使带教师提前安排教学内容，提出有针对性的问题，使学员带着问题参加教学活动，通过询问病史、体格检查、书写病例摘要、参与制订诊疗方案、开展病例讨论等，充分理利用教学案例深化理论知识的理解与掌握，提高临床诊治能力。另外，轮转科室的临床实践教学对学员临床实践能力提升也是至关重要的一环。规范轮转科室的临床实践教学内容，实行导师或责任教师负责制，保证学员全程参加临床诊疗工作，熟练掌握病史采集、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、制订和执行诊疗计划、临床操作、临床思维、沟通技能等临床能力。在此基础上实行规范严格的出科考试，保证学员临床实践能力的逐步提升。

二、开展定期培训

充分发挥培训基地临床技能培训中心的作用，加大对临床实践教学的投入，积极引进、更新各种操作训练模型为临床实践教学提供服务，增加学员实操机会，以对技能的掌握逐步达到熟能生巧的地步。日常开展定期培训，延长实训室开放时间，提供便捷的基本操作学习场所。另外还应借助现代化教学手段，如利用专门的标准化患者、仿真教学模型等方式切实提高学员临床技能与操作的实践能力。同时鼓励全科学员利用各种时间进行自我训练，提升能力。

除参加临床轮转外，学员还应积极参加各种相应的教学活动，如每2周1次的病例讨论、临床教学查房、小讲课等，在这些教学活动中要调动学员积极性，从被动听课的角色转变为主动参与者；由学员进行汇报病史并发言分析，此过程中要注重学员临床实践能力及全科思维的培养。鼓励学员定期参加各种学术交流会，对提升其临床能力发挥积极作用。

三、加强临床实践能力考核

培训基地要严格按照国家住院医师规范化培训（简称“住培”）要求，制定规范的考核制度和评价体系，从而严格考核的过程管理、提高培训质量。临床实践能力的考核包括日常考核、出科考核、年度考核及结业考核。基地管理部门及带教老师要注重考核内容的每一项，考核结果与奖惩制度挂钩。还可以开展临床技能竞赛，激励学员提高临床技能水平，表现优异的学员应予以表彰奖励。

学员与带教老师要进行双向评价，学员临床实践能力评价来自各轮转科室带教老师、护理人员及科室主任。同时，学员也要定期对带教老师进行评价，即双向评价。对学员的评价应包括医德医风、专业素养、临床能力等各方面；学员在出科时，对带教老师的专业知识、教学方法、教学内容、教学态度、临床实践能力等方面进行匿名评价。

在临床实践考核中，要全面实行形成性评价。临床实践过程中全面开展迷你临床演练评估（mini clinical evaluation exercise，mini-CEX）和临床操作直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）两种形成性评价方式，将形成性评价逐步应用于日常教学。各种教学活动从知识、水平、态度等方面对学生进行客观评价。出科考试、临床专业技能考核均采用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）等方式进行；在病史采集、体格检查等考试中，应使用标准化患者。临床技能考核着重考查学生病史采集、体格检查、临床操作、临床辅助资料判读、病例分析、沟通交流、职业素质等综合能力。OSCE包括临床资料分析、临床技能操作和临床诊疗能力测试。涵盖内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急救等学科的常见病、多发病的基本知识和技能。考站由最初的4个增加到现在的8个，包括标准化患者考站、临床模拟病例分析考站、临床资料分析考站，以及5个临床技能操作考站。通过各考站项目的考核，能够较全面、客观地反映学生的临床思维、临床技能和职业素质。

四、完善临床教学体系和基地建设

完善培训基地实践教学体系建设，以“提高岗位胜任能力”为培养目标，注重临床实践教学环节。按照一级指导、二级管理、三四级负责模式，完善教学组织构架，实行培训基地院领导总负责的“一把手工程”的实践教学体系。

一级机构是培训基地成立毕业后教育委员会，其职责是对培训教学工作的重大事项进行决策，制订医院教育教学发展规划、师资队伍、基地建设实施方案。

二级机构为教学管理部门，即教育处、毕业后继续教育办公室。设专职教学管理人员，负责日常培训工作的组织与管理，督导检查培训工作完成情况。

专业基地和轮转科室作为三四级负责部门，负责制订轮转计划、安排教学活动、组织管理培训及考核。通过教学体系的规范构建，可强化基地的内涵建设与管理，保障临床实践教学有序进行，提升培训质量。

临床实践基地，尤其是高等医学院校的附属医院，是完成临床实践教学工作的重要载体，是实现人才培养目标的主阵地。临床教学基地建设质量直接关系到实践教学质量，对培养学生的临床技能、动手能力和创新意识有十分重要的作用。临床实践教学工作开展得成功与否，抓好过程环节的管理是关键。

应督促指导各临床教学基地完善实践教学管理队伍，选拔配齐各级各类管理人员，明确职责分工；各临床教学基地充分利用各自临床实训中心等培训平台，向临床实践学员免费开放共享，对学员进行强化训练，培养学员使其熟练掌握临床各项常规操作技能，以及熟练处理各种常见病、多发病、急症的诊疗能力，具备进行社区医疗服务及对公众进行健康教育的能力，促进全科医生知识、能力、素质的协调发展。

对此，也应充分发挥高等院校的资源与优势，在各高校全科学院或系、各临床教学基地统筹规划下，依据国家临床医学专业“5+3”一体化人才培养模式的特点，重点加大对本科阶段全科医学临床实践教学工作的过程管理力度。在本科教育阶段，能够适当增加全科医学的理论及实习学习，按照医学培养的既定实践教学任务要求，做好实习教学环节的严格管理，做好科室轮转安排、临床带教指导教师选配、教学查房、床边教学、病例讨论、专题讲座等教学活动；做好实习检查、实习成绩及毕业考核工作；定期召开教学座谈会，交流实践教学工作经验，促进教学相长，强化医学生在本科学习阶段对全科医学的认识及了解。

五、加强临床实践教学师资队伍建设

在医学生实践能力的培养过程中，指导教师的作用最为直接。培养打造一支结构合理、素质优良、热心临床教学的教师队伍，是提高医学人才培养质量的关键。尤其是在近年各医学院校临床教学基地带教指导教师中较为普遍的存在“重临床、轻教学”“重理论、轻实践”的突出现象，或受繁重临床医疗任务的影响，不愿意承担临床带教任务；或因缺少配套的激励政策，临床教师教学积极性不高；或因教学能力和水平局限，临床实践教学效果较差等现实问题。因此应制定和搭建各种激励政策、奖励平台，评选各级教学名师、教学优秀奖、教学成果奖、高水平成果贡献奖等，给予相应的精神、物质奖励，提高广大临床医生踊跃参与临床带教工作的积极性，不断提高临床教学质量。

一个合格的带教老师应该具备高尚的医德医风、扎实的理论基础、丰富的临床经验、缜密的临床思维、良好的沟通能力。教学医院和研究生培养点应通过规章制度引导优秀的临床带教老师深入扎根临床教学，将学员考核成绩与带教老师的考核捆绑，记入相关档案，并在福利待遇、职称晋升等方面给予必要的倾斜，而且需要安排专职带教老师确保教学质量。采取动态评审机制，定期对临床教师进行培训和考核，根据考核结果适当增减教师数量。

全科医学师资队伍包括全科医学临床带教师资、社区带教师资、全科医学及其相关学科的理论师资。当前，应将社区师资队伍建设放在优先位置进行建设，特别是“5+3”长学制医学生培养的全科医生，对师资队伍的临床服务水平、带教水平、学识和眼界要求更高；教师们不仅要自身专业技术精湛，而且还应掌握丰富的学科理论知识和方法，能灵活应用教学方法，因材施教。在教师队伍建设中，还应注重科研能力的建设，在工作中具有研究的思维和能力，尤其是研究生导师，不仅能够指导学生的临床实践，还应在科学研究基本设计与实施、数据处理上给予正确的引导。

就目前的基地和师资现状来看，基层实践基地建设和师资队伍培养还有很长的路要走。临床实践教学在医学人才培养过程中起着不可或缺的重要作用，学员在掌握坚实医学理论基础的同时，更重要的是要加强其临床思维、临床实践能力的锻炼培养，这也是医学生成为一名合格临床医生的关键所在。而作为一名全科医生，加强临床实践能力的塑造和养成，更是医学拔尖创新人才培养过程中的第一要务，是培养高水平全科医生不可或缺的重要一环。

六、加强公共卫生能力的培训

百年大计，教育为本。随着医药卫生体制改革的不断深化及医疗技术的快速进步，对医学教育和人才培养提出了更高的要求，以适应未来人民群众对健康的需求。进入新时代以来，我国医学教育的功能布局、人才结构和质量建设取得了举世瞩目的成就，为“健康中国”战略提供了坚实的医学人力资源保障。在新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情的防控过程中，也揭示了医学人才的培养过程存在薄弱环节，公共卫生体系的规划建设缺乏足够重视等现实问题。目前我国医学教育领域存在的主要问题如下。

1.临床医学人才培养过程中普遍存在的重“治疗”轻“预防”的知识结构失调，在临床医学教育过程中忽视预防医学知识的培养。

2.公共卫生与预防医学专业人才的培养存在明显的“医防脱节”现象。公共卫生与预防医学和临床医学、基础医学、护理学等医学学科专业之间的知识交叉融合不深、范围不广。

全科医生是居民健康的“守门人”，其对传染病知识的了解和正确的早期诊断是疫情控制的第一道防线。全科医生不仅要加强疫情防控意识，更要提升社区急性传染病防控实践能力，才能做好社区传染病早期发现、防控和应急处置工作，打赢疫情联防联控、群防群控的阻击战。社区传染病防控是全科医生必须具备的能力之一，然而在传统的科室轮转培养方案下，全科住培学员的传染病防控能力很难得到有效的提升。因此，应以全科住陪学员能够参与到的传染病防控项目为依托，将社区传染病防控应用到全科医生的规范化培训中，进一步探索把社区传染病防控理论知识的学习与实践能力的提升融入全科培训的整个过程中。

（王杰萍）