第二节　全科与专科临床实践的区别

全科医生一般以门诊形式为主，是处理常见病、多发病及一般急症的多面手。社区全科医生工作的另一个特点是上门服务，全科医生可通过家访的形式上门处理家庭中的患者，根据患者各自不同的情况建立各自的家庭病床和医疗档案。全科与专科临床实践主要有以下区别。

一、服务宗旨与职责上的区别

全科医疗和专科医疗分别负责健康与疾病发生发展的不同阶段。

专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊疗，宗旨是根据人体生命与疾病本质的研究成果来认识与对抗疾病，并因此承担深入研究病因、病理等微观机制的责任。当遇到现代医学无法解释或解决的问题时，专科医疗有时也束手无策。在这种意义上，专科医生类似于“医学科学家”，其工作遵循“科学”的模式，责任局限于医学科学认识与实践的范围，其最高价值是科学性，即集中体现了医学的科学性方面。由于专科医疗针对的主要是急危重症和疑难杂症患者，对患者的管理责任主要在医院或诊室中，对于患者回家以后是否继续保持遵医行为，专科医生很难顾及。

全科医疗负责健康时期、疾病早期，乃至专科诊疗后的恢复阶段或长期照顾，其关注的中心是人而不是疾病本身，无论服务对象有无疾病，全科医疗都要为患者提供全方位的照顾，即对自己的“当事人”有关健康的一切事务负有不可推卸的责任。因此，全科医生类似于“医学服务者”与“管理者”，工作遵循“照顾”的模式，责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术等），其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意程度，即充分体现了医学的艺术性。

此外，随着社会进步和民众对健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益受到重视，关于经济学的考虑也已成为全科医疗中重要的内容之一，这更体现了医学的公益性。由于这种医疗服务对照顾的注重，可称之为照顾医学（care medicine）。全科医疗对患者的管理责任是无止境的，只要患者信任并与医生签约，医生就应关注其健康问题而无论时间、地点，患者回家以后是否继续保持遵医行为、其家庭或社区环境是否有利于患者治疗与康复，也都属于全科医生的管理范围。

二、服务内容与方式上的区别

专科医疗处于卫生服务“金字塔”的上部，所处理的多为生物医学上的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题。专科医生是运用越来越复杂且精密的仪器装置救治患者的技术权威，而患者是“听凭医生处置”的高技术手段的被动接受者。

全科医疗处于卫生服务“金字塔”的底层，处理的多为常见健康问题，利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾病及其导致的功能性问题。由于这些问题往往涉及服务对象的生活方式、社会角色与健康信念，且全科医生手中没有包医百病的“万灵药”，其服务方式多是通过团队合作进行“一体化”的全方位管理（这种管理的依据既包括现代医学各学科的新成果，又有多年积累的实践经验，还包括各种行之有效的传统医学手段）。在全科医疗服务团队中，患者（个体或群体）应是医护人员得力的合作伙伴，是社区/家庭健康管理目标制订与实施的积极主体之一。

全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务，是社区卫生服务中的重要形式；它是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业。全科医学的特点：①范围广、内容丰富、与其他各专科有相互交叉，也有自己独特的知识技能和价值观；②是以家庭为单位的初级卫生保健。简单来说，全科医疗的特点主要有以下方面：①强调持续性、综合性、个体化的照顾；②强调早期发现并处理疾病；③强调预防疾病和维持健康；④强调在社区场所对患者进行不间断的管理和服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源；⑤最大特点是强调对当事人的长期负责式照顾。

其中，“照顾”是全科医疗实践的重中之重，主要有以下几种形式：

1.基础医疗保健 包括疾病的首次医学诊断与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关信息、对慢性患者提供连续性照顾、预防疾病和功能丧失。

2.人性化照顾 全科医疗重视人更胜于重视疾病，患者是有个性、有情感的人，而不仅仅是疾病的载体，其照顾目标不仅是要寻找患病的器官，更要维护服务对象的整体健康。

3.综合性照顾 是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现。

（1）就服务对象而言：不分年龄、性别和疾病类型。

（2）就服务内容而言：包括医疗、预防、康复和健康促进。

（3）就服务层面而言：涉及生理、心理和社会文化各个方面。

（4）就服务范围而言：涵盖个人、家庭与社区。

（5）就服务手段而言：利用可利用的一切对服务对象有利的方式与工具。

4.持续性照顾 是从生到死的全过程服务，是人生的各个阶段、健康-疾病-康复的各个阶段、任何时间地点的持续性责任。

5.协调性照顾 为动员各级、各类资源服务于患者及其家庭的枢纽，必要时可为患者提供“无缝式”转诊、会诊服务，根据患者不同的情况，联系相关专科医院，选择不同的治疗方案。

6.可及性照顾 提供可及的、方便的基层医疗照顾，具有地理上接近、使用上方便、关系上亲切、结果上有效、价格上便宜等特点。

7.个体-群体一体化照顾 重视家庭、社区与个人之间的关系。

（1）以家庭为单位的照顾：个人与其家庭成员之间存在着相互作用，家庭的结构与功能会直接或间接影响患者健康，家庭生活周期的不同阶段存在不同的重要事件和压力。

（2）以社区为基础的照顾：要求全科医学服务的内容与形式都应适合当地人群的需求，并充分利用社区资源，将个体和群体健康照顾紧密结合、相互促进；以生物-心理-社会模式为诊治基础，强调把患者看作社会和自然大系统中的一部分。

（3）以预防为导向的照顾：在人健康时或亚健康状态下主动关注。

（4）团队合作的工作方式：全科医疗团队以全科医生为核心，有大批辅助人员配合，一起为服务对象提供立体网络式健康照顾。

总而言之，全科医疗与专科医疗之间的关系，是一种互补互助的关系，是各司其职、相互合作的“无缝式”服务。

（于德华）