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第一章　感染性疾病

第一节　急性上呼吸道感染

（一）概述

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）简称上感，俗称“感冒”，是指鼻、咽或喉部急性炎症的总称。如果炎症在上呼吸道的某个局部范围表现明显，则可按该部位的炎症命名，如急性鼻炎、鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等。由于小儿呼吸系统的解剖、生理及免疫特点，上感为小儿时期最常见的多发病，占5岁以下小儿所有疾病的50%以上。

【病因】

1.病原体

病毒是最常见的病原体，可占90%以上。非典型病原体感染呈升高趋势。细菌感染少见，常为继发性。病毒以呼吸道病毒为主，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、腺病毒、人偏肺病毒等；肠道病毒也是不可忽视的病原，如柯萨奇病毒、埃可病毒等。非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、Q热立克次体均可引起上呼吸道感染，尤其是肺炎支原体，常见于年长儿。侵入上呼吸道的细菌大多属于β溶血性链球菌A族，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌。病毒感染基础上的细菌感染多见于婴幼儿，年长儿则为非典型病原体与细菌混合感染。

2.免疫因素

上呼吸道感染的发生、发展不但取决于侵入病原体的种类、毒性和数量，也与宿主防御功能和环境因素有着密切关系。新生儿及婴幼儿呼吸道黏膜分泌型IgA水平较低，对病毒、细菌等病原体的防御能力差，因此，在婴幼儿期易患上呼吸道感染。

3.其他防御因素

患有营养缺乏性疾病，如营养不良、营养性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、维生素A缺乏症等疾病时易患本病。此外，居住环境、护理是否得当、气候变化等也是本病的诱发因素。如在北方气候寒冷多变的冬春季节、南方湿度较大的夏秋季节，也易发生流行。

（二）诊断与鉴别诊断

【临床表现】

因年龄、体质强弱及病原体的不同，临床表现差异较大。发病一般较急，多有不同程度的发热，可伴有鼻塞、流涕、打喷嚏、轻咳、食欲缺乏、呕吐、腹泻等症状，但一般状况较好。一般年长儿症状相对较轻。重症多见于婴幼儿、细菌或继发细菌感染者，可有高热，体温可高达39～40℃，咳嗽、咽痛明显，患儿精神萎靡或烦躁不安，有的患儿可伴有呕吐、腹泻，有的患儿伴有腹腔淋巴结肿大，出现剧烈腹痛。新生儿及小婴儿可因鼻塞导致吃奶时费力或呼吸困难；婴幼儿高热不退，容易诱发惊厥（6岁以上儿童少见）。

主要体征为咽部充血、滤泡肿大，扁桃体肿大。扁桃体有化脓时，扁桃体表面可见脓性分泌物（脓苔），咽部红肿明显，提示有细菌感染。

【两种特殊类型的上感】

1.疱疹性咽峡炎

由柯萨奇A组病毒感染所致，好发于夏秋季节，起病急，突起高热、咽痛、厌食。查体可见咽部充血，在咽腭弓、软腭及悬雍垂的黏膜上有直径1～3mm的小疱疹，周围有红晕，破溃后可形成小溃疡。病程3～7天。

2.咽结合膜热

由腺病毒3、7型感染所致，好发于夏春季节，表现为特征性临床三联症：发热、咽炎和结合膜炎。多呈高热、咽痛、眼部刺痛。查体可见咽部充血，结合膜出现滤泡性炎症，充血、水肿，甚至眼睑水肿，可有颈部、耳后淋巴结肿大。病程1～2周。

【并发症】

上呼吸道炎症如未及时恰当治疗，也可蔓延至邻近器官，引起并发症，如中耳炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎等。对小婴儿及免疫力低下的患儿，病原也可通过血液循环播散至全身，引起败血症、脑膜炎等。年长儿链球菌感染也可引起急性肾炎、风湿热等。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断思路

根据典型的临床表现及体征，本病相对较易诊断。但应注意某些传染病，流行性感冒、病毒性脑炎、急性阑尾炎等早期也常伴有普通上呼吸道感染的表现，临床上需要予以鉴别，否则极易误诊。因此，在诊断上呼吸道感染时要有以下考虑：

（1）必须详细询问有无流行病学史及接触史、有无其他疾病的伴随病史及伴随症状，全面询问病史并详细检查各系统症状及体征，对其他疾病的早期发现至关重要。

（2）许多下呼吸道疾病是由上呼吸道感染发展引起，如急性支气管炎、肺炎等，故上呼吸道感染患儿如病情加重，出现高热不退、剧烈咳嗽、咳痰时，要想到炎症有蔓延至下呼吸道的可能，密切注意肺部体征，必要时行胸部X线检查。

（3）婴幼儿上呼吸道感染后，如出现抽搐，抽搐后精神不振，或有颈项强直体征时，应注意病毒性脑炎，及时行腰椎穿刺检查。

（4）如上呼吸道感染后伴有右下腹痛，应及时行腹部超声检查，以鉴别腹痛是由腹腔淋巴结炎引起还是由急性阑尾炎所致。

2.鉴别诊断

（1）流行性感冒：

由流感病毒、副流感病毒所致，有明显的流行病史。多有高热、头痛、四肢酸痛等症状，全身症状较呼吸道局部症状重。病程较长。

（2）急性传染病早期：

有些常见于儿童期的急性传染病，如麻疹、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、猩红热等早期也有上感症状，应结合相关流行病史、皮疹变化及病情演变等综合分析，必要时应随诊观察。

（3）消化系统疾病：

小儿上感常伴有呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，应与原发性胃肠疾病鉴别。伴有腹腔淋巴结肿大的上感患儿可出现剧烈腹痛，须与阑尾炎相鉴别，腹部B超检查有助于鉴别诊断。

（4）过敏性鼻炎：

鼻塞、流涕、打喷嚏等症状与上感相似，但全身症状轻微，而鼻黏膜明显苍白、水肿，病程长。过敏性鼻炎呈季节性或全年性发病，多伴有其他过敏性疾病（如过敏性皮炎、哮喘）或有其家族史。

（三）治疗决策

【治疗】

1.一般治疗

注意休息，多饮水，吃易消化的食物，保持室内空气清新，注意隔离，避免交叉感染。

2.病因治疗

单纯病毒感染所致的上呼吸道感染属于自限性疾病，多数对症治疗即可痊愈，且目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物。病程早期应用利巴韦林气雾药喷鼻和咽部可能有一定益处。奥司他韦治疗流感病毒感染较为特效。目前，临床上普通感冒的中西医结合疗法已被广泛采用，但应用时最好能辨证施治，对药物组分充分了解，选择最适宜的药物并合理配伍，避免引起生物效应的拮抗作用。如有继发细菌感染征象时，须根据病情及相关化验检查选择恰当的抗生素治疗。

3.对症治疗

鼻塞症状显著者可予以减轻鼻黏膜充血药（如伪麻黄碱），一般不超过7天。抗组胺药（如氯苯那敏）可减轻打喷嚏和流涕等症状。体温轻度增高，对机体有一定的保护作用，不必急于退热。当体温超过38.5℃以上时，可给予退热药口服（布洛芬、对乙酰氨基酚），也可物理降温（如头部冷敷、酒精擦浴等）。高热引起惊厥者，给退热药的同时应给予镇静药，常用5%水合氯醛肛门灌肠给药（1.0ml/kg）。对既往有热惊厥病史的患儿，应及时予以退热药或物理降温，以防惊厥发生。

【预防】

加强体格锻炼，增强身体抵抗力；保持居住条件清洁卫生，经常消毒、通风，防止病原体入侵；提倡母乳喂养，按时添加辅食，加强营养，防治佝偻病、缺铁性贫血等疾病；注意预防、隔离，勿与其他患者密切接触，避免交叉感染。

（尚云晓）