第三节 产前出血的治疗性手术

凶险型前置胎盘并胎盘植入保留子宫的剖宫产术

（手术等级：4级）

凶险型前置胎盘保留子宫的剖宫产术（视频）

一、适应证

凶险型前置胎盘。

二、禁忌证

1.患者及家属要求切除子宫。

2.手术单位不能提供至少600ml红细胞悬液+600ml新鲜冰冻血浆。

3.术中短时间出血2 000ml以上或生命体征不平稳。

4.弥散性血管内凝血（DIC）。

三、术前特殊性检查

1.产科检查

监测血压等生命体征，测量宫高、腹围，产科四步触诊法及阴道检查等评估产程情况及胎儿大小。

2.实验室检查

抽血行血常规、生化、凝血功能、传染病、血型等检查，行尿常规检查。根据孕妇病情行其他相关检查。

3.产科二维超声检查

了解胎儿的大小、胎位、羊水量和胎盘等情况。重点了解胎盘位置、与子宫瘢痕的关系、判断是否存在胎盘植入。确定胎盘上缘位置。

4.产科三维超声检查

判断胎盘是否植入及植入范围和深度。

5.磁共振成像（MRI）

必要时使用，判断胎盘上缘位置、胎盘是否植入及植入范围和深度。

四、术前准备

除常规剖宫产术前准备外，着重以下准备：①多学科会诊，包括产科、泌尿外科、麻醉科、重症医学科、输血科、妇科、新生儿科等；②确定手术预案，做好子宫全切准备和膀胱破裂修补术准备；③充分术前谈话，确认患者及家属保留子宫意愿，做好术中子宫切除告知并签字；④充分备血，600ml红细胞悬液+600ml新鲜冰冻血浆，并确认能继续拿到红细胞及新鲜冰冻血浆；⑤选择腰麻，备全身麻醉。

五、手术主要步骤

1.一般准备

患者取仰卧位，椎管内麻醉后，用碘伏消毒皮肤，铺单。

2.腹部切口选择

腹部正中纵切口，长约12cm，逐层分离入腹。

3.探查与分离

探查子宫与腹壁、大网膜、肠管、膀胱粘连情况；分离子宫与腹壁、大网膜粘连，确保胎儿娩出后子宫能顺利翻出腹腔。

4.下推膀胱

剪开膀胱反折腹膜，向两侧将膀胱反折腹膜切口横向延长至子宫下段两侧缘0.5cm，钝性将膀胱下推至宫颈内口水平以下。剪开和延长膀胱反折腹膜切口及下推膀胱时如有血管断裂，则结扎血管。

5.子宫切口的选择

触摸胎盘边缘，于胎盘上缘处行横切口，长约10cm，进入宫腔，于凸出的胎囊上刺破一小口，吸净羊水，娩出胎儿，采用6把卵圆钳或组织钳钳夹子宫切口上下缘和双侧角；如胎盘覆盖子宫前壁面积较大，胎盘上缘近宫底或因胎盘上缘位置较高无法于上缘之上切开子宫，则选择能快速娩出胎儿的相应位置切开子宫，“胎盘打洞”娩出胎儿，并迅速用卵圆钳或组织钳一起钳夹子宫切缘和胎盘组织，避免破损胎盘快速出血。

6.阻断子宫血供

胎儿娩出后吸净宫腔羊水，给予缩宫素20U直接行子宫肌壁注射，新生儿交助产士及新生儿科医生，进行断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。将子宫翻出腹腔，用12～14号橡胶导尿管在宫颈内口水平捆扎子宫下段。注意：①止血带内阻断的血管包括骨盆漏斗韧带、阔韧带内血管及子宫动脉；②作为止血用的导尿管要尽可能扎紧，以充分阻断子宫血供。

7.胎盘娩出

沿胎盘边缘手剥胎盘，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整；如胎盘植入子宫前壁无法剥离，则先去除已剥离的胎盘，将植入部分胎盘留于子宫前壁。

8.子宫前壁部分切除

胎盘完全娩出者，子宫前壁原瘢痕处往往仅残留菲薄浆膜，剪除此处菲薄浆膜；如胎盘植入子宫前壁，则沿残留胎盘边缘将胎盘与子宫前壁一起切除。

9.清理宫腔

钝性或锐性清除宫腔内及宫颈管内残留胎盘组织。用1-0可吸收线间断或“8”字缝合宫腔内及宫颈内口附近可能出血的创面。放松止血用导尿管，确认宫腔内缝扎止血效果，对未能止血的出血点进行缝扎止血，确保宫腔及宫颈管内所有活动性出血点被彻底止血。如子宫下段出血点较多或缝扎止血困难，可使用宫腔止血球囊。

10.缝合子宫切口

修剪子宫切口上下缘，双层连续缝合子宫切口。

11.缝合腹壁

①要清理腹腔，检查双侧附件，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械；②2/0可吸收线连续缝合腹膜；③2/0可吸收线间断缝合腹肌；④2/0可吸收线连续缝合筋膜；⑤2/0可吸收线间断缝合脂肪层；⑥4/0可吸收线连续皮内缝合皮肤。

六、术中注意事项及要点

1.无论原手术切口是横切口还是纵切口，本次开腹均选择纵切口。

2.进入腹腔后，如子宫与腹壁有粘连，则需先分离粘连。

3.切开子宫前先下推膀胱是关键，目的是阻断子宫血供和子宫前壁部分切除预留空间。下推膀胱时要随时结扎断裂血管，避免术中血管持续出血。如胎盘植入至膀胱内使膀胱无法下推，则停止下推膀胱，待胎儿娩出后沿子宫下段浆膜层锐性分离膀胱，确保不损伤膀胱。

4.避开胎盘附着部位酌情选择子宫切口位置；如无法避开胎盘，则行“胎盘打洞后”要迅速钳夹胎盘与子宫壁，尽量减少胎盘破损部位出血。

5.子宫血供阻断前，禁止剥离胎盘。

6.缝合子宫前需对宫腔和宫颈管内出血点彻底缝扎止血。

7.术中及时输血。

8.如术中出血较多，有子宫切除指征，则及时切除子宫。

七、术中并发症及应对措施

1.膀胱损伤

术前留置导尿管，如膀胱损伤，则行膀胱修补术。

2.胎头娩出困难

可考虑产钳助产。

八、术后管理要点

密切监测生命体征、子宫收缩情况及阴道出血量，纠正贫血，预防血栓形成，抗生素预防感染，常规复查血常规，腹部伤口护理，鼓励尽早下床活动。

（王志坚）