第一节 疑难杂病从补脾益气论治

一、概述

自易水学派宗师张元素提出治重扶正和养胃气为本的治疗思想后，李杲继承了张元素扶养脾胃的学术思想，创立了脾胃内伤学说，提倡“观证用药”，“审其病而后用药”，提出“内伤用药之大法，所贵服之强人之胃气”（《脾胃论·论饮酒过伤》），提出了补中益气、升阳泻火、甘温除热、调脾胃以治五脏等治疗大法和升降沉浮的用药法度。

《慎斋遗书·辨证论治》曰：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。补肾不若补脾，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚众……医家于气血、寒热、虚实不辨，忘脾胃而投药石者十常八九，所以往往害人也。”《景岳全书·杂证谟》也说：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”临床上许多疑难杂病在其形成与发展的过程中，常与脾胃内伤或损伤脾胃有关，所以调治脾胃在疑难杂病的治疗中具有重要意义。

由于许多疑难杂病的形成及病变过程中常可波及脾胃，或与脾胃有关，所以白兆芝教授在治疗这些病证时特别重视调治脾胃，强调治病用药必须刻刻顾护“胃气”。他认为不仅仅是脾胃本身的病证在治疗时需注意调补脾胃，其他脏器的疑难杂病在治疗时也需要注意调补脾胃及保护“胃气”。这是因为：一是疑难杂病形成的原因往往是正气不足。正气虚多与脾胃虚有关，因为脾胃是元气之本，诚如李杲所说“胃虚元气不足诸病所生”（《脾胃论》卷下）。二是疑难杂病形成之后，常久治不愈，在其病变过程中多有正气不足不能抗邪的情况。从而易于出现外邪侵袭或邪从中生。三是由于脾胃主生化之源，为精气升降运动之枢纽，凡属于机体升降失常的疑难杂病，常与脾胃功能减退有关。四是某些经久不愈的疑难杂病在其治疗过程中，可因用药失当，而损伤脾胃。五是某些疑难病如癌症进行手术、放化疗等治疗过程中不仅耗伤正气，气血受损，而且脾胃功能受到严重的影响，致使正气更虚。六是由于“五脏皆属于胃，胃虚则俱病”（《脾胃论》卷下），其他脏腑疑难杂病在治疗过程中，也必须重视脾胃运化功能的恢复。所以李杲在《脾胃论·阴阳寿夭论》中指出：“地气者人之脾胃也，脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者俱主生化以奉升浮，是知春生夏长皆从胃中出也。故动止饮食各得其所，必清必净，不令损胃之元气。”说明了脾胃具有供养五脏的重要作用，治疗用药应重视脾胃功能的恢复，从而有利于其他脏腑病变的治愈。

二、从补脾益气论治疑难杂病的经验及验案

白教授多年来在临床上曾用补脾益气法治愈许多疑难杂病。现将所收集到的部分病例，按其治法分类，介绍如下。

（一）甘温除热法

李杲在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中指出：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……脾胃气衰，元气不足……阴火得以乘其土位。故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”所以临床上常出现由于脾胃虚衰而出现内伤发热。此时的治疗“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”，这就是所谓的“温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”。李氏主张用补中益气汤治疗此类病证。

［病案］急性坏死性淋巴结炎高热不退案

白某，女，14岁，学生。2012年9月7日初诊。

主因高热不退1周来诊。

患者于2010年12月突然出现高热持续不退，伴颈部及颌下淋巴结肿大，先后去省儿童医院、北京儿童医院等医院就诊，诊为急性坏死性淋巴结炎，经用激素、抗生素等治疗，病情逐渐好转。2012年8月31日病情复发，开始发热伴右侧颈部及颌下淋巴结肿痛，体温38～39℃，经口服抗生素及退热药发热愈甚，9月4日出现高热。

目前症见：

自觉发热恶寒，或寒热往来，有时头痛，咽痛，恶心，纳呆，大便干，舌质红，舌苔薄黄，脉浮细数。昨晚体温39.3℃。

查体：

右侧颈部红肿，可及肿大的淋巴结数枚，如蚕豆大小，压痛明显，右侧颌下淋巴结肿大，压痛明显。

实验室检查：

血常规：白细胞3.0 × 109/L，C反应蛋白8mg/L。

中医诊断：

瘰疬、高热。

证属：

风邪袭表，痰热内盛。

西医诊断：

急性坏死性淋巴结炎伴高热。

治法：

辛凉解肌，解毒散邪，清热化痰。

方用：

柴葛解肌汤加减。

处方：

柴胡24g，姜半夏9g，黄芩9g，葛根18g，生石膏24g（先煎），金银花24g，连翘15g，蒲公英30g，白芷10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，赤白芍各12g，玄参15g，浙贝母15g，夏枯草15g，甘草6g，生姜3片。2剂，水煎服。

二诊：

2012年9月9日。药后发热减退，降至37.5℃左右。但昨晚体温突然又高，达39℃。患者自觉身冷，大便稀，恶心，纳呆，周身乏力，舌质红，舌苔黄，脉浮细数。反复推敲此证，应属于气虚兼有痰热内蕴。故改拟益气升清，清热化痰解毒法。方用补中益气汤加减。

处方：黄芪15g，太子参15g，白术10g，升麻6g，柴胡15g，姜半夏9g，黄芩10g，葛根18g，金银花15g，连翘15g，牛蒡子10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，桔梗10g，玄参12g，浙贝母15g，夏枯草15g，炙甘草6g，生姜3片。3剂，水煎服。

三诊：

2012年9月12日。药后病情明显好转，9月9日当天晚上体温降至38.3℃；9月10日全天体温波动在37～37.8℃，未达38℃；昨天体温36.6～37.4℃。目前患者咽痛消失，精神好转，纳食增加，不恶心，大便偏稀，日行2次，右侧颈部淋巴结仍肿痛，舌质红，苔白微黄，脉细数。继用前法，以前方去半夏、牛蒡子，加当归12g、陈皮10g，柴胡、升麻各改用10g。3剂，水煎服。

四诊：

2012年9月15日。体温于9月13日已经降至正常。目前自觉一般情况尚好，纳食好转，不恶心，二便正常，舌质红，苔薄白、根稍厚，脉细稍数。查体：右侧颈部红肿减轻，仍可扪及花生粒大小之淋巴结数枚，稍有压痛。此时证属气阴两伤、余热未清，改拟补中益气、养阴化痰、清解余邪法。

处方：黄芪20g，太子参15g，白术12g，茯苓15g，陈皮10g，当归12g，浙贝母15g，玄参15g，生地黄15g，夏枯草15g，生牡蛎30g（先煎），金银花20g，僵蚕10g，赤白芍各12g，连翘15g，蒲公英30g，甘草6g，生姜3片。3剂。

五诊：

2012年9月22日。目前体温一直正常，查血白细胞5.0 × 109/L，现右侧颈部红肿消失，可触及玉米粒大小之淋巴结二三枚，无压痛，精神纳食均佳，二便正常，舌苔白，脉弦细。以前方去金银花、生地黄，加姜半夏9g。

继服5剂，病告痊愈。

按：

本例患者于2年前发病，当时即高热不退，西医诊断为急性坏死性淋巴结炎，经用抗生素、激素治疗好转。本次发病后仍出现高热及淋巴结肿痛，且白细胞低，再用抗生素、退热药无效，持续高热7天未见好转。初诊时考虑外感风热，邪毒内盛，拟用柴葛解肌汤加味，药后体温稍降，旋即又起。同时出现身冷、周身乏力、恶心纳呆、便稀等虚象。考虑患者正气已虚，不足抗邪，此时虽然高热，但是应属正虚邪陷、阴火邪热内盛，治当甘温除热合清降阴火之法，改用补中益气汤加清热解毒化痰之品，3剂药后病情明显好转，体温基本正常。再服10余剂后，病即痊愈，白细胞恢复正常。通过这一病例，说明正虚发热，必须兼顾扶正，只祛邪则病情愈甚。同时也告诉我们，甘温除大热是前人从大量临床实践中总结出来的宝贵经验，值得学习借鉴。

（二）补中益气升清法

《临证指南医案·脾胃》在论述补中益气汤时指出：“察其立方之意，因以内伤劳倦为主，又因脾乃太阴湿土，且世人胃阳衰者居多，故用参芪以补中，二术以温燥，升、柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞，脾胃合治，若用之得宜，诚效如桴鼓。”又云：“总之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于‘升降’二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。”故脾气虚衰，清气下陷，可导致多种病证。治宜益气健脾，补中升清。常用方如补中益气汤、升阳益胃汤、调中益气汤等。

［病案］老年泄泻腹痛，里急后重，排便不畅案

靳某，男，93岁。2015年4月3日初诊。

主因腹痛下坠，里急后重，便稀而不畅2月余来诊。

患者于2月前因肺部感染住某医院，症状好转后出现腹部疼痛且下坠，大便稀，日行4～5次。其后转某医科大学附属医院住院，诊为肠炎，用抗生素治疗，未见好转。

目前症见；腹部疼痛，腹中下坠，自觉里急后重，每有便意，但大便不出且不畅，排出粪便质稀，日行4～5次，精神差，乏力，纳少，舌质暗淡，苔少而润，脉虚弦。

腹诊：

腹软，脐腹部压痛（+）。

既往史：

安装心脏起搏器7年。

中医诊断：

泄泻。

证属：

脾肠虚衰，中气下陷。

治法：

益气健脾，升清止泻。

方用：

补中益气汤加减。

处方：

黄芪18g，党参15g，炒白术12g，茯苓15g，陈皮10g，防风10g，炒白芍12g，广木香10g，黄连6g，炮姜6g，升麻6g，柴胡6g，葛根15g，羌活6g，独活6g，延胡索15g，炙甘草6g，生姜3片。3剂。

二诊：

2015年4月7日。药后腹痛明显好转，但仍有阵作，腹中仍有下坠感，里急后重感亦明显减轻，大便不稀，日行2次，精神较前好转，舌脉如前。继用前法，以前方加川楝子6g、川椒10g。5剂。

至2015年4月14日三诊时，自觉症状明显好转，精神尚好，纳食增，腹痛消失未再发作，大便成形，日行1次，仍感腹中有下坠感，舌质暗淡，舌苔白薄少，脉虚弦。继用前方，以上方去葛根、羌活、独活，加当归12g。

至2015年5月5日六诊时，上方服15剂。精神面色明显好转，纳食佳，体重增加，腹痛未作，腹中无下坠感，大便正常，舌质暗淡，舌苔白，脉虚弦。仍以补中益气汤加木香、黄连、炮姜、生山药、茯苓等，再服5剂，巩固疗效。

按：

本例患者90余岁高龄，患肺部感染后出现泄泻腹痛，腹中下坠，里急后重，排便不畅等。在某医院住院用抗生素治疗多日未见明显好转。综合患者的临床表现进行分析，当属脾肠虚衰，中气下陷。理由是：患者高龄，患肺部感染后正气已虚，此其一也；腹中下坠，里急后重，每有便意，排便不畅，均为中气虚衰，清气下陷所致，此其二也；周身乏力，精神差，纳少，均为脾胃气虚所致，此其三也；舌暗淡，苔薄少，脉虚弦，均为中气虚衰之候，此其四也。治疗过程中一直坚持以补中益气汤为主，并加升清阳之葛根、羌活、独活、防风；清热调气止痛之黄连、木香、延胡索；考虑到年高之人脾阳亦不足，故加温中止泻之炮姜，健脾之山药等。前后服药23剂，病得痊愈。

（三）补脾胃泻阴火法

《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》曰：“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负……阴火得以乘其土位。”虽然历来人们对“阴火”有不同的说法，但有一点是肯定的，这就是阴火是在脾胃气虚的基础上所产生的病理之火。因此李杲制定了补脾胃泻阴火的治疗大法，它是根据内伤病脾胃气虚，清阳不升而下陷，阴火不降而上冲的病理特点提出的。由于“火与元气不能两立，一胜则一负”，只有使脾阳升发，元气才能充沛，阴火才能敛降；只有阴火潜降，脾阳才可能升发，元气方能充足。

临床常可出现一些久治不愈的疑难杂病，既有脾胃虚弱的症状，又有一系列“上火”的临床表现，宜当运用此法。常用方如补脾胃泻阴火升阳汤。

［病案］顽固性牙痛案

田某，女，32岁。2018年6月5日初诊。

主因反复牙痛1年余来诊。

患者于1年前出现牙痛，反复发作，经某医院口腔科进行治疗，未见好转。又去某医院服清热下火中药多剂，仍无效果，于今日来诊。

目前症见：

牙疼，为多个牙齿的牙根部疼痛，且有牙龈肿痛，自诉有“虚火”反复发作，双眼眼眵黏稠，伴周身乏力，精神疲惫，头部有“空”感；上腹部不适，时有脘中“灼热”，或有脘中“空”感，但又脘中畏冷，食冷食则难于消化，有时脘中“气逆”，烧心，泛酸，不欲饮食，睡眠欠佳，大便尚可，舌质红，舌苔白根微黄稍厚，脉沉弦细。

中医诊断：

牙痛。

证属：

脾胃气虚，阴火上冲。

治法：

补脾胃，泻阴火，升清阳。

方用：

补脾胃泻阴火升阳汤加味。

处方：

黄芪18g，太子参15g，苍白术各10g，柴胡10g，羌活6g，升麻6g，黄芩10g，黄连6g，生石膏10g（先煎），浙贝母15g，煅瓦楞子30g（先煎），吴茱萸3g，蒲公英30g，干姜6g，甘草6g，生姜3片。6剂。

上方服后，症状明显好转，因来诊路远，又原方继服6剂，牙痛消失未再发作。至2018年7月30日二诊时，诉牙疼已愈，精神纳食均好转，脘中不适减轻。目前自觉睡眠欠佳，脘中有时有“空”感，食冷物不适，余可，舌质暗红，舌苔白，脉沉弦细。改用补中益气汤加浙贝母、骨碎补、八月札、黄柏、蒲公英等，再服6剂，巩固疗效。

按：

一般牙痛多属风热、风寒、胃热及阴虚火旺，鲜有脾胃气虚，阴火上冲者。本例患者反复牙痛1年余，久治不愈。来诊时自诉除牙疼、上火等症状外，尚有如下一些表现：一是神疲乏力；二是上腹部不适，既畏冷，又有“灼热”感，以及烧心、泛酸、气逆、纳呆等症状。综其脉证，故辨证为脾胃气虚、阴火上冲，运用李杲补脾胃泻阴火升阳汤，取得了良效。

（四）健脾益气法

许多疑难杂病病变过程中，常可出现脾胃气虚的证候，或伴随有脾虚的证候。而脾胃虚弱，运化失常，水谷精微不能灌注五脏六腑及四肢百骸，则可出现多种病证。所以脾胃虚弱往往是某些疑难杂病病机中的一个重要方面，也是其发病及久治不愈的一个重要原因。临床上对于某些疑难杂病特别是某些慢性病，在其治疗过程中，如能重视健脾益气，重视恢复脾胃后天之本的运化功能、生化气血功能，则不仅可使临床症状得以缓解，而且可以增强机体抗病能力，而促使病变康复。正因如此，故在治疗过程中必须重视健脾益气，调理脾胃。

［病案］大B细胞淋巴瘤放化疗后腹泻案

邱某，男，60岁。2016年8月9日初诊。

主因弥漫性大B细胞淋巴瘤放化疗后腹泻3月余来诊。

患者于2015年10月发现颈部淋巴结肿大，继而锁骨上、腋下、腹股沟等处淋巴结亦肿大，伴有周身乏力，发热等症状。于2015年10月底在省某医院诊为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”，并于2015年11月9日开始进行放疗和化疗，前后共放疗18次，化疗8次，于2016年5月10日结束。在化疗期间出现腹泻，经西医治疗无明显效果，于今日来院门诊，要求中医治疗。

目前症见：

面色萎黄，周身乏力，消瘦，纳差，大便稀，日行3～5次，便中杂有泡沫，口干咽干，自汗，舌质暗红，舌苔少，舌面有裂纹，欠润，脉弦细数。

中医诊断：

泄泻。

证属：

脾气虚衰，兼脾阴不足。

治法：

益气健脾，兼滋脾阴。

方用：

归脾汤合连理汤加减。

处方：

黄芪18g，太子参15g，炒白术12g，茯苓15g，生山药20g，广木香10g，黄连6g，炮姜6g，乌梅10g，麦冬12g，炒白芍12g，生麦芽30g，浙贝母15g，夏枯草15g，生牡蛎30g（先煎），砂仁6g（后下），炙甘草6g，生姜3片。6剂。

二诊：

2016年8月16日。药后大便仍稀，但排便次数减少，日行2次，无腹中不适，纳稍增，余同前。舌质暗红，舌苔薄白少，舌面有裂纹，脉沉弦细，继用前法。以前方去麦冬，加百合30g、乌药10g、防风10g。6剂。

三诊：

2016年8月23日。自诉病情明显好转，目前大便日行1次，偏稀，纳好转，仍口干咽干，精神欠佳，舌脉同前，以前方去防风，加熟地黄15g、炒扁豆20g，6剂。

至2016年8月30日四诊时，目前一般情况良好，精神好转，纳食正常，体重增加，大便日行1次，不稀，尚成形，仍有口干，舌质暗红，舌苔薄白，舌面有裂纹，脉弦细。继用前法，以前方继服，6剂。继续调治，巩固疗效。

按：

本例患者患大B细胞淋巴瘤进行放化疗后出现腹泻已3个月。从其病史、症状、舌脉综合进行分析，应属脾虚气弱，兼脾阴不足。所以在治疗上以健脾益气兼滋脾阴为法。方中以黄芪、太子参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气；以生山药、麦冬、乌梅养阴生津兼滋脾阴；白芍柔肝敛阴，合乌梅、甘草兼能酸甘化阴；木香、黄连为香连丸能清虚热而止泻；配炮姜兼顾脾阳而消除黄连寒凉之性；生麦芽、砂仁生发胃气；浙贝母、夏枯草、生牡蛎化痰散结。其后于方中曾加百合以养阴，或加熟地、炒扁豆，配合白术、山药、炮姜以滋阴健脾兼顾脾阳而止泻，实合胃关煎之意。经前后治疗月余，用药24剂后，患者临床症状消失，泄泻治愈。

（五）健脾升阳除湿法

脾主运化水湿，是脾的重要功能之一。如脾之运化失常，输布失职，则水湿停滞而为病，而致脾虚湿困证。脾虚湿困可引起多种病证，其治法如健脾燥湿等。李杲常用升阳除湿之法，适用于脾虚湿困而清阳不升之证。他认为脾湿在中焦，脾阳受困而不升，此时当升其清阳，用“少阳风药”，如升、柴、羌、独、防风等，方如升阳除湿防风汤、除风湿羌活汤等。

［病案］神经性耳鸣、耳聋案

关某，男，32岁。2013年11月1日初诊。

主因耳鸣、耳聋1月余来诊。

患者素来体弱，于1个半月前无明显诱因出现双耳耳鸣，听力下降，以左耳为著。到某医院耳鼻喉科检查，诊为“神经性耳鸣、耳聋”，用西药治疗无明显好转，要求中医治疗。

目前症见：

双耳耳鸣，听力下降，以左耳为著，左耳听力严重减退，耳中无脓性分泌物，纳食一般，身重乏力，伴腹中不适，腹中畏冷，大便溏，舌体胖，舌质淡，舌苔白根厚腻，脉弦。

中医诊断：

耳鸣、耳聋。

证属：

脾虚湿阻，清阳不升。

治法：

健脾除湿，升阳通窍。

方用：

李杲升阳除湿防风汤加味。

处方：

苍术12g，防风10g，炒白术12g，茯苓15g，炒白芍12g，姜半夏9g，陈皮10g，广木香10g，葛根15g，柴胡10g，石菖蒲10g，郁金10g，黄连6g，炮姜8g，甘草6g，生姜3片。5剂。

二诊：

2013年11月8日。药后耳鸣减轻，耳聋稍有好转，仍大便稀，舌体胖，舌质淡，舌苔白，脉弦，继用前法，以前方加炒扁豆15g、炒山药15g。5剂。

至2013年11月15日三诊，目前大便好转不稀，腹冷及腹中不适消失，纳增，精神较前好转，耳鸣明显减轻，听力明显好转，舌体胖，舌苔白，脉弦。继用前法，以前方去炮姜、广木香、黄连，加泽泻10g、丹参15g、川芎6g、黄芩10g。5剂。

2013年11月22日四诊，自述诸症消失，耳鸣未作，听力恢复，精神尚好，纳食正常，大便可，舌体胖，舌苔白，脉弦。以前方继服5剂后，停药。

按：

赵献可《医贯·耳论》曰：“饮食劳倦，脾胃之气一虚，不能上升，而下流于肾肝，故阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明。”指出脾气虚衰，清阳之气不升，可致耳鸣耳聋。如脾虚湿盛，则湿浊之邪更易闭塞耳窍。本例患者素来体弱，脾胃虚弱，从耳鸣耳聋所伴随的症状分析，其证当属脾虚湿盛，清阳不升。故治以健脾除湿、升阳通窍，方用李杲升阳除湿防风汤加味。汪讱庵说此方：“此足太阴阳明药也。苍术辛温燥烈，升清阳而开诸郁，故以为君；白术甘温，茯苓甘淡，佐之以健脾利湿，防风辛温胜湿而升阳，白芍酸寒敛阴而和脾也。”（《医方集解·利湿之剂·升阳除湿防风汤》）治疗过程中以此方加葛根、柴胡以增强升清阳之功效；加石菖蒲、郁金以开窍通闭；加陈皮、姜半夏、广木香以和中；加黄连、炮姜以调寒热。用药后症状明显减轻，湿浊之邪已去其半。在三诊时于升阳除湿防风汤中又酌情加入丹参、川芎、石菖蒲、郁金等活血通窍之品，冀以改善耳之局部血液循环。经前后用20余剂，症状消失。

（六）补脾益气，化痰祛饮法

某些疑难杂病在其病变过程中，常常出现虚实夹杂的病理状态。因人以胃气为本，脾胃虚衰，运化失常，常出现痰饮病邪，而致许多病证。临床上确有许多疑难杂病，一方面正气虚弱；另一方面又痰邪壅结，或痰饮内停。此时治疗大法必须重视扶正，一方面益气健脾，同时配合化痰散结或祛除饮邪的方药，方能起到治疗效果。正如李中梓《医宗必读·痰饮》所说：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”

［病案］肺癌伴胸腔积液案

赵某，男，57岁。2015年3月27日初诊。

主因胸憋、咳嗽伴发热2月余来诊。

患者于2个多月前出现发热、咳嗽，经按肺部感染治疗（药名不详）无效。患者于2015年2月13日某武警医院行胸部CT检查，诊为：左肺下叶鳞癌，伴右颈部淋巴结转移，左侧胸腔大量积液，双肺肺气肿。因病变已经转移，故进行化疗，化疗后仍有咳嗽、胸憋、低热。于今日来医院要求中医治疗。

目前症见：

咳嗽，痰白量不多，胸憋气短，精神差，纳少，午后低热，大便偏干，舌质暗红，舌苔白微黄中根厚腻，舌边有瘀斑，脉弦。

中医诊断：

咳嗽、悬饮。

证属：

肺脾气虚，痰瘀互结，饮邪内停。

治法：

益气健脾，补土生金，化痰祛饮。

方用：

六君子汤加味。

处方：

太子参15g，白术12g，茯苓15g，陈皮10g，姜半夏9g，龙葵30g，蜂房10g，石见穿30g，浙贝母15g，夏枯草15g，山慈菇10g，射干10g，莪术10g，生薏苡仁30g，瓜蒌30g，葶苈子15g，黄芩10g，炙紫菀15g，甘草6g，生姜3片。

二诊：

2015年4月14日。上方服12剂。药后咳嗽减轻，痰不多，精神纳食稍好转，气短不著，体温正常，舌质暗红有瘀斑，舌苔白根厚。继用前法。以前方去射干、黄芩，加黄芪30g、全蝎6g。6剂。

三诊：

2015年4月21日。目前仍有咳嗽，有痰白黏而不利，气短明显减轻，纳食、二便可，精神明显好转，舌质暗，舌苔白根厚腻，脉沉弦。以初诊方加黄芪30g、炙百部12g。

以前方随症加减，痰多痰黄厚时，加黄芩、鱼腥草；咳嗽明显时加炙百部、射干、全蝎。至2015年6月2日七诊时，上方服22剂，病情明显好转，目前咳嗽已不明显，痰不多，精神纳食基本正常，大便可，舌暗红，苔白根稍厚，脉沉弦。2015年5月31日肿瘤医院CT示：胸腔积液消失。改拟益气健脾，化痰消癥解毒法。

处方：黄芪30g，太子参15g，白术12g，茯苓15g，陈皮10g，姜半夏9g，蜂房10g，石见穿30g，夏枯草15g，山慈菇10g，瓜蒌30g，莪术10g，炙紫菀15g，炙百部12g，白芍12g，浙贝母15g，甘草6g，生姜3片。10剂。巩固疗效。

按：

本例患者患肺癌，初诊时开始痰多，胸憋气短，午后低热，伴有胸腔积液。辨证为肺脾气虚、痰瘀互结、饮邪内停，治以益气健脾、补土生金、化痰祛饮、兼以解毒。方中以黄芪、太子参、白术、茯苓益气健脾；以炙紫菀、炙百部、射干肃肺止咳；黄芩、鱼腥草清肺；蜂房、石见穿、莪术、夏枯草、全蝎、山慈菇化痰消癥，抗癌解毒；陈皮、姜半夏、瓜蒌、浙贝母、生薏苡仁、葶苈子化痰和胃，祛除饮邪。经治疗2月余后，精神、纳食恢复，临床症状和胸腔积液均消失。

（七）益气固表法

体虚之人，卫外不固，感受外邪，发病之后，常缠绵难愈，或反复不已。临床常见肺脾气虚者，既容易反复感冒，又可见汗出不止，迁延日久不愈。《景岳全书·汗证》云：“人以卫气固其表，卫气不固，则表虚自汗，而津液为之发泄也。”治当益气固表，常用方如玉屏风散、桂枝加黄芪汤等。

［病案］汗证案

郭某，女，54岁，教师。2015年3月24日初诊。

主因汗出过多2年余来诊。

患者自幼易自汗，近2年绝经后自汗、盗汗加重。虽然曾在某医院服中药进行治疗，但未见明显好转。于今日来诊。

目前症见：

汗多，动则汗出淋漓，不仅白天汗多，夜间亦盗汗，伴周身乏力，畏风较甚，全身自觉肿胀，四肢按之疼痛，入睡困难，多梦易醒，口淡，气短，烧心、反酸，大便不畅，2～3日一行，小便频，舌质暗，舌体胖，舌边有齿痕，舌苔白微黄，脉沉。

既往史：

甲状腺功能减退20年，胆结石5年，腰椎间盘突出2年。

中医诊断：

汗证。

证属：

肺脾气虚，卫表不固。

治法：

益气健脾补肺，固表敛汗止汗。

方用：

桂枝加黄芪汤合玉屏风散加减。

处方：

黄芪30g，桂枝10g，白芍12g，白术12g，防风10g，煅龙牡各30g（先煎），陈皮10g，姜半夏9g，茯苓15g，木香10g，黄连6g，浮小麦30g，炙甘草6g，生姜3片。5剂。

二诊：

2015年4月14日。上药服5剂后，症状明显好转，又自服10剂。目前自觉汗出明显好转，白天汗出明显减少，夜间未再盗汗，纳食增加，身痛肿胀好转，大便正常，仍疲乏，畏风，梦多，舌暗苔白，脉沉。继用前法，以前方去黄连，加太子参15g、五味子10g。7剂。

三诊：

2015年4月21日。出汗基本痊愈。目前自觉背冷，精神欠佳，寐欠佳，继用前法，以前方加丹参15g。7剂。

四诊：

2015年4月28日。自觉一般情况良好，出汗症状消失，精神纳食好转，背冷身冷不明显，二便调，寐欠佳，舌脉同前。继用三诊方去浮小麦，加远志10g，再服7剂，巩固疗效。

按：

本例患者素来体弱，患汗证两年反复不愈，据其临床表现辨证为脾气虚弱、卫表不固，治以益气健脾补肺、固表敛汗止汗。方用桂枝加黄芪汤合玉屏风散益气健脾、固表止汗，并加煅龙牡、五味子、浮小麦等加强敛汗作用。用药30余剂，不仅汗出治愈，而且全身疲乏、身疼痛、肿胀、畏风等症状也均消失。

（八）益气健脾补血法

由于脾胃为气血生化之源，所以对于血虚病证的治疗，不仅要养血补血，同时更要重视益气健脾。脾不仅能化生血，而且可统血、摄血，所以益气健脾对于血虚病证的治疗具有重要意义。唐容川《血证论·吐血》曰：“补血……脾主统血，运行上下，充周四体，且是后天，五脏皆受气于脾，故凡补剂，无不以脾为主，思虑伤脾，不能摄血，健忘怔忡，惊悸盗汗，嗜卧少食，大便不调等证，归脾汤统治之。”

［病案］贫血案

黄某，女，47岁。2010年7月23日初诊。

主因头晕乏力2年余，加重半年来诊。

患者素来体弱，且月经量多，两年多前出现头晕乏力。在某医院诊断为“贫血”，经中西药治疗曾稍好转。近半年来自觉精神疲乏无力，头晕加重，要求中医治疗。

目前症见：

面色萎黄，口唇及指甲色淡，神疲乏力，心悸寐差，纳欠佳，大便干，4～5日一行，素易“上火”，手足心热，口干，舌质淡，舌苔白，脉细无力。

今日查血常规：

血HGB 55g/L。

中医诊断：

虚劳。

证属：

气血两虚。

治法：

补气养血，兼以滋阴。

方用：

圣愈汤合二至丸加减。

处方：

黄芪30g，太子参15g，当归12g，白芍12g，生熟地各15g，女贞子15g，墨旱莲15g，阿胶10g（烊化），牡丹皮10g，玄参30g，麦冬24g，火麻仁30g，黄精30g，枸杞子15g，炙甘草6g，生姜3片。

二诊：

2010年8月3日。上方服11剂。目前自觉症状明显好转，头晕减轻，精神好转，手足心已不热，纳可，有时腹胀，大便已正常。前方去玄参、麦冬、火麻仁、牡丹皮，加茜根10g、乌贼骨30g，6剂。

三诊：

2010年8月13日。自觉精神较前好转，头晕明显好转，大便正常，舌质淡，舌苔白，脉弦细。改拟益气健脾补血法，方用归脾汤加味。

处方：炙黄芪30g，党参15g，白术12g，茯苓15g，当归12g，白芍12g，生熟地各15g，阿胶10g（烊化），女贞子15g，墨旱莲15g，黄精30g，广木香10g，制何首乌15g，龙眼肉10g，枸杞子15g，砂仁6g（后下），炙甘草6g，生姜3片。

以上方随症加减，月经量多时酌情选加茜根炭、乌贼骨、棕皮炭、藕节、仙鹤草、三七粉、黑蒲黄等，寐差时加远志，上火时加栀子等。至2010年11月16日十一诊时，上方共服52剂。患者一般情况好，精神转佳，纳食正常，头不晕，自觉无不适，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。其间2010年10月8日查血常规：HGB 92g/L。11月16日复查血常规：HGB 117g/L。继用前法，以前方进退，再服30剂后停药。2年后因其他病来诊，诉贫血未再发。

按：

本例患者素体虚弱，且经来量多，出现头晕乏力2年多，并诊为贫血。此属脾虚中气不足不能摄血，以致月经过多，导致贫血。初次来诊时，除气血亏虚的表现外，尚可见“上火”之象，如口干、手足心热、大便干结等阴血亏虚之象。故治以补气滋阴养血，方用圣愈汤合二至丸加减。用药10余剂后，症状明显好转，大便正常，则改拟益气补血法，方用归脾汤以补气健脾养血，加生熟地、阿胶、何首乌、女贞子、墨旱莲、黄精、枸杞子等以加强补养阴血之作用。经治疗3月余，贫血得以治愈，血红蛋白恢复正常。

（九）益气健脾补肾法

某些疑难杂病其病变过程中往往出现脾肾同病的病机和证候。其形成不外二种：一是肾病病久，波及于脾，导致脾肾虚衰。二是脾病传肾，如脾胃虚弱，不能正常化生气血，后天不能滋养先天，从而脾肾同病；或者脾湿太盛，乘其所胜，下流于肾，而致肾水无制致病；或是胃热灼伤阴液，肾水耗竭，均可导致脾肾同病。脾肾同病的治疗应注意区分偏于阳虚阴虚，或是精气亏虚，而采用不同的治疗方法。如临床上有时可见，既有脾气虚衰而又有肾之精气亏虚的证候，此时则应以益气健脾配合滋补肾之精气的方法。

［病案］脱髓鞘性脊髓炎案

魏某，女，43岁。2012年1月6日初诊。

主因下肢痿软无力8个月，伴不欲饮食2个月来诊。

患者于2011年5月出现左腿膝以下麻木且软弱无力，右侧胸腰部麻木，经某医院进行系列检查，诊为“脱髓鞘性脊髓炎”，用激素治疗。2011年10月底出现食欲减退、周身乏力加重、嗜睡等，于今日来院门诊要求中医治疗。

目前症见：

周身乏力，精神差，下肢痿软无力，且麻木，纳呆，肠鸣，大便稀，日行3～4次，盗汗，嗜睡。舌暗红，舌苔白中心少苔，脉沉细。

中医诊断：

骨痿。

证属：

脾气虚衰，肾精亏虚。

治法：

益气健脾醒胃，补肾益精壮骨。先以益气健脾醒胃为主，脾胃功能好转后，再配合补肾益精壮骨。

方用：

归脾汤加减。

处方：

黄芪30g，太子参15g，炒白术12g，茯苓15g，生山药20g，炒白芍12g，当归12g，乌梅10g，陈皮10g，广木香10g，砂仁6g（后下），鸡内金15g，甘草6g，生姜3片。4剂。

二诊：

2012年1月10日。药后食欲稍好，盗汗好转，仍精神差，肢软乏力，大便仍不成形，日行4～5次，舌质暗红，舌苔薄白而少，脉沉细。以前方去当归，加山萸肉10g、木瓜15g、焦山楂15g，5剂。

三诊：

2012年1月17日。纳食明显好转，基本恢复正常，精神较前好转，肢软减轻，大便日行2次，稍稀，盗汗未作，舌质暗红，舌苔白薄少，脉弦细。考虑患者胃气已复，故治法改用益气健脾醒胃，兼补肾益精壮骨，方用归脾汤合左归饮加减。

处方：黄芪30g，太子参15g，炒白术12g，茯苓15g，熟地黄15g，山萸肉10g，杜仲12g，生山药20g，木瓜15g，炒白芍12g，广木香10g，砂仁6g（后下），陈皮10g，枸杞子12g，炙甘草10g，生姜3片。

以上方随症加减，治疗过程中曾据证用药，如阿胶、龟甲、女贞子、麦冬、五味子、远志、炒酸枣仁、怀牛膝、鸡血藤等。至2012年3月13日九诊时，上方又服近40剂，患者精神明显好转，下肢痿软无力已不明显，麻木消失，纳食正常，大便稍稀日1次，仍口干，汗多，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细。继用前法，以前方进退，又服12剂后，症状消失而停药。

按：

《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水则骨之无力，是为骨痿，令人骨髓空虚，足不能履地。”该患者治疗过程分两步。第一步，脾胃虚弱证象明显，不仅食欲差，而且大便稀，日行3～4次，此时如予补肾之品，恐脾胃之气更伤，故先重点益气健脾醒胃。第二步，脾胃功能恢复，纳食增加，大便好转，说明胃气已复，故采用补脾补肾同时进行，既益气健脾又补肾益精，经前后治疗近3个月，用药60余剂后，症状基本消失，取得了明显的效果。

（十）益气健脾，温阳散寒法

某些疑难杂病在其病变过程中，常由于脾胃虚弱日久，其病机发生了进一步变化，其中较常见的是寒化。本已脾胃虚弱，又兼饮食劳倦所伤，恣食生冷，损伤脾阳，内生寒湿，进而在脾阳虚衰的基础上影响到全身阳气虚衰。此即《景岳全书·杂证谟·泄泻》所云：“脾虚不能胜湿，而湿胜即能生寒，阳气因寒所以日败，胃气因湿所以日虚，其证则形容渐羸，饮食渐减，或脉息见弦细，或口体常怯寒，或脐腹常有隐疼……而常多飧泄者，则总属虚寒也。凡若此者，若不速培阳气，必致渐衰而日以危矣。”其治疗当在益气健脾升清的同时，配合温阳散寒除湿的方法。

［病案1］全身畏冷10年案

徐某，女，43岁。2014年6月17日初诊。

主因周身畏冷10年，加重1年来诊。

患者自幼体弱，10年前感冒后出现周身畏冷，有时伴关节疼痛。曾经西医检查未能明确诊断，经用中西医治疗，未见好转。近1年多来病情加重，于今日来诊。

目前症见：

周身畏冷，且极易感冒，冷水洗手即全身关节疼痛，伴疲乏无力，消瘦，纳差，腹中畏冷，平素大便稀溏，不成形，受凉后腹痛且腹泻加重，吐白痰，既往有痛经史。舌质淡，舌体胖，舌边有齿痕，舌苔白，脉沉弦细。

中医诊断：

寒痹。

证属：

脾气虚衰，阳虚寒盛。

治法：

益气健脾，温阳散寒。

方用：

玉屏风散合桂枝加附子汤。

处方：

黄芪18g，炒白术12g，防风10g，桂枝10g，炒白芍12g，熟附片10g（先煎），茯苓15g，当归12g，广木香10g，川芎6g，砂仁6g（后下），炙甘草6g，生姜3片。5剂。

二诊：

2014年6月27日。药后症稍减，精神稍好，仍觉身冷，受凉后腹痛，自觉脘中冷，胸前冷，大便稀，舌质淡，舌体胖，舌边有齿痕，舌苔白，脉沉弦细。继用前法，以前方去当归、川芎，加党参15g，熟附子改为15g。5剂。

三诊：

2014年7月11日。仍有身冷，但是较前减轻，精神好转，纳增，腹痛未作，大便尚可，不稀。舌质淡，舌体胖，舌边有齿痕，舌苔白微黄，脉沉弦细。继用前法，以前方加重熟附子为20g，另加当归12g。5剂。

四诊：

2014年9月5日。上药服后，病情一度好转。近来天气稍冷，又觉身冷，且经前腹痛，舌淡胖，边有齿痕，舌苔白，根微黄稍厚，脉弦细。继用前法，以前方加炮姜6g、小茴香10g。

以此方随症加减，至2014年9月30日六诊时，上方服15剂，全身畏冷明显好转，仍畏风，腹中无不适，精神纳食好转，大便黏稠不成形，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，舌苔白根厚，脉沉。继用前法，调方如下。

处方：黄芪30g，党参15g，炒白术12g，熟附片30g（先煎），桂枝10g，炒白芍12g，防风10g，炮姜10g，当归10g，川芎6g，广木香10g，砂仁6g（后下），茯苓15g，炙甘草6g，生姜3片。

以上方服12剂后，症状基本消失。至2015年1月16日八诊时，诉近来感冒1月未愈。自觉鼻流清涕，身畏冷，精神纳食尚可，大便正常，舌胖苔白厚，脉浮紧。改用麻黄附子细辛汤合玉屏风散。

处方：炙麻黄10g，熟附片10g（先煎），细辛3g，桂枝6g，白芍12g，炒白术12g，防风10g，当归12g，川芎6g，黄芪15g，广木香10g，砂仁6g（后下），甘草6g，生姜3片。3剂。

九诊：

2015年1月27日。感冒已愈。目前身冷不明显。精神纳食大便正常，腹中无明显不适，痛经现已好转，舌质淡红，边有齿痕，舌苔白，脉沉。改拟玉屏风散合黄芪建中汤，再服5剂后，停药。

按：

本例患者素来体弱，患周身畏冷已10年，且易感冒，稍一受凉即全身关节疼痛。从其病史及临床表现来看，应属脾胃虚弱，又复感受寒邪，以致出现脾气虚衰、阳虚寒盛的证候。故治以益气健脾，温阳散寒。方用玉屏风散合桂枝加附子汤加味。方中以黄芪、炒白术、防风益气固表，桂枝、附子以固表温阳散寒，加当归、川芎配白芍以活血通经脉，广木香、砂仁理气醒脾和中。在治疗过程中，据其临床表现逐步加大附子用量，最多达30g，并加炮姜以温中散寒。经2个多月治疗，服药42剂后，病情明显好转，症状基本消失。

［病案2］阴冷案

李某，女，45岁。2014年11月2日初诊。

主因阴冷伴下半身发凉10余年，加重1年余来诊。

患者平素下半身发凉，10年前开始出现阴冷，近1年来阴冷及下身发凉加重。曾在多处医院就诊，未见明显好转，去年曾在某医院妇科住院诊为盆腔炎。于今日来诊。

目前症见：

外阴及阴中寒冷，伴少腹部疼痛畏冷，性欲冷淡，下半身及腰部畏冷发凉，稍一受凉则下肢有紧抽感，肢软乏力，不能久站，左膝关节疼痛，经期肢冷加重，自觉手指肿胀，纳差，大便稀，舌质淡红，舌苔白根黄白厚，脉沉。

既往史：

痛经。

中医诊断：

阴冷。

证属：

脾气虚衰，阳虚寒凝。

治法：

健脾益气，温阳散寒。

方用：

黄芪建中汤合桂枝加附子汤加味。

处方：

黄芪25g，桂枝6g，炒白芍12g，当归12g，熟附片10g（先煎），炒白术12g，茯苓15g，防风10g，川芎10g，怀牛膝10g，续断15g，桑寄生15g，广木香10g，肉桂5g，炙甘草6g，生姜3片。5剂。

二诊：

2014年12月12日。上方服5剂后，自觉诸症好转，故又自服10余剂。目前阴冷及少腹部冷减轻，下半身及腰冷亦好转，精神好转，纳食增加，大便尚可，但近又生口疮，舌质淡红，舌苔白脉沉弦。以前方去附子，加黄连6g、桃仁10g、红花10g、鸡血藤15g。5剂。

三诊：

2014年12月23日。自觉阴冷及身冷明显好转，少腹痛消失，纳食尚可，大便正常，本月月经来腹未痛，仍有乏力，舌暗红苔白，脉沉弦。继用前法，仍用11月2日初诊方去怀牛膝、防风。

至2015年1月16日五诊时，上方再服10剂。患者自诉症状明显好转，目前自觉阴冷消失，除小腹稍畏冷，脚易凉，大便偶稀外，余无明显不适，舌质暗红，舌苔薄白微黄，脉沉弦。继用前法，调方如下。

处方：黄芪25g，桂枝6g，当归12g，白芍12g，炒白术12g，熟附片10g（先煎），防风10g，茯苓15g，广木香10g，砂仁6g（后下），熟地15g，川芎6g，续断15g，桑寄生15g，炙甘草6g，生姜3片。

以此方随症加减，再服10剂。至2015年3月3日七诊时，诸症基本消失，痛经已愈，除偶有小腹部稍有畏冷感外，余无不适，舌脉如前，继用前方进退，再服5剂后，停药。

按：

本例患者患阴冷及身冷10余年，初诊时症见肢软乏力、不能久站、腹中畏冷、纳差便溏、手指肿胀等，为脾气虚衰、脾阳不足；阴冷、肢冷、少腹冷痛为阳虚寒凝。其治疗补气健脾，温阳散寒。经用药近20剂后，症状明显减轻。治疗过程中又有痛经等寒凝血滞的表现，故又据证酌加养血活血之品。在五诊时，阴冷及肢冷消失，仍小腹稍畏冷，故继用前法，仍以黄芪建中、桂枝加附子汤为主，并合四物汤，在前益气健脾、温阳散寒的基础上，配合养血活血。经前后治疗近4个月，服药50剂，症状消失，10余年沉疴，得以治愈。

（白宇宁、白震宁　整理）