第四节　全科临床实践中的常见法律问题

全科医生的服务对象通常是固定社区的居民，医患之间沟通相对频繁，彼此了解相对深入，信任程度相对较高，所以医患关系总体上是和谐融洽的。但随着国家“全面依法治国”战略的实施，医疗卫生相关法律法规逐步体系化、规范化、具体化，对医疗卫生行业人员提出了更高的要求。加之人们维权意识的增强和对医疗服务需求的提升，以及全科医生在医德修养、技术水平、沟通能力等方面的差异，稍有不慎就可能引发医患纠纷，甚至医患双方对簿公堂的情况。因此，作为一名符合现代社会要求的医务人员，除了医学的知识和技能外，必须具备法治思维，不断增强法律意识和法律修养，善于用法律武器维护医患双方的合法权益。

一、法律的基本知识

（一）法律

法律是由国家制定或认可的、体现国家意志的、以规定权利和义务为主要内容的、靠国家强制力保证实施的社会行为规范。法律有广义、狭义两种理解。广义上讲，法律泛指一切规范性文件，包括法律、行政法规、地方性法规和规章；狭义上讲，法律仅指全国人民代表大会及其常务委员会制定的规范性文件，本节内容仅指狭义上的法律。

法律是由拥有国家立法权的全国人民代表大会和全国人民代表大会常务委员会制定、通过，并由国家主席签署主席令予以公布的规范性文件。法律的级别是最高的，一般均以“法”字配称，如《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国传染病法》等。

（二）法规

法规包括行政法规和地方性法规。行政法规是由国务院根据宪法和法律制定，并由国务院总理签署国务院令公布，如《医疗机构管理条例》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》等。地方性法规由省、自治区、直辖市，以及较大的市（如省会）的人民代表大会及其常务委员会制定，如《天津市突发公共卫生事件应急办法》。“法规”一般用“条例”“规定”“规则”“办法”称谓。

（三）规章

规章包括国务院部门规章和地方政府规章。国务院部门规章是国务院组成部门及直属机构在它们的职权范围内，依据法律、法规制定的规范性文件，如《公共场所卫生管理条例实施细则》。地方政府规章是省、自治区、直辖市人民政府及较大的市（如省会）的人民政府，在它们的职权范围内，依据法律、法规制定的规范性文件，如《天津市持证执法管理办法》。规章一般称“规定”“办法”。

（四）法律效力

在法律效力方面，宪法是我国的根本大法，是其他法律的“母法”，效力最大；法律仅次于宪法，一般遵循特别法优于一般法，新法优于旧法的原则；在法律效力方面，宪法大于法律、法律大于法规、法规大于规章。

二、医患的权利与义务

作为社会公民中的一员，医生享有宪法和法律赋予公民的所有权利与义务。同时，由于医生这一职业行为承担着“救死扶伤”“实行社会主义人道主义”的职责，法律也赋予了其特定的权利与义务。目前，我国尚没有关于医患权利、义务的单独法律、法规，相关内容仅体现在相关法律条款中。现根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医生法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》等法律、法规规定，将医患权利与义务概括为如下几方面内容。

（一）医生的权利

1.对患者进行诊疗的权利

医生在注册的执业地点、执业范围内，具有进行医学诊查、疾病调查、医学处置、选择合理医疗、预防、保健方案的权利。

2.出具相关医疗证明的权利

在法律、法规规定的范围内，医生具有开具与自己诊疗活动相关的各种业务证明的权利。

3.获得基本工作条件的权利

按照国务院卫生行政部门规定的标准，医生有获得与其执业活动相当的基本工作条件的权利。

4.参加科研学术活动的权利

医生有从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体的权利。

5.接受培训学习的权利

医生有参加专业培训，接受继续医学教育的权利。

6.人身权利

在执业活动中，医生享有人格尊严、人身安全不受侵犯的权利。医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯，其合法权益受法律保护。禁止任何组织或个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严。

7.获取合理报酬的权利

医生有获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇的权利。

8.参与权

医生有对所在机构医疗、预防、保健工作和卫生行政部门工作提出意见和建议，依法参与所在机构民主管理的权利。

9.医疗费用支付请求权利

从形式上讲，医患关系属于契约（合同）关系，即医生为患者提供诊疗服务，患者为此支付医疗费用。因此，医生有权要求患者缴纳费用。

10.特殊干预权利

在特殊情况下，为保证患者自身、他人和社会的权益，医生可以采取限制患者自主权利的措施。但是，这种限制措施不是任意行使的，必须满足一定条件才是允许的：① 需要进行隔离的传染病患者或疑似传染病患者；② 严重精神病患者、自杀未遂或有自杀倾向患者拒绝治疗时，可采取约束和控制措施；③ 疾病的真相可能不利于诊治或可能产生不良影响时，在征得关系人同意的情况下，医生有权向患者本人隐瞒病情；④ 当进行实验性治疗的患者出现危险情况时，医生必须及时终止治疗。

医生的以上权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活者，应当依法承担法律责任。

（二）医生的义务

按照权利、义务的对等关系，在对医生权利做出规定的同时，也对医生应当履行的义务进行了明确规定。

1.提高医德修养，关爱患者的义务

医生应当弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神，不断提高医德水准，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，努力提高专业水平和服务质量。

2.规范执业行为，不断提高业务水平的义务

医生应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗。

3.亲自诊查患者，按规定书写医疗文书的义务

医生实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件时，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。医生不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。

4.应招义务

又称应诊义务、应需义务，即在特殊的情况下，医生必须进行诊治、采取措施或服从调遣的义务。如遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况，医生应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。

5.告知和取得知情同意的义务

医生在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或不宜向患者说明时，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

6.开展预防保健及健康教育的义务

医生具有宣传卫生保健知识、对患者进行健康教育的义务。

7.保护患者隐私的义务

患者的隐私包括信息的隐私、身体的隐私、疾病的隐私。医生应当对患者的隐私保密；泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害者，应当承担侵权责任。

8.进行合理检查、正确使用药品的义务

医生应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。医生不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

9.禁止收受患者财物的义务

医生不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或牟取其他不正当利益。

10.报告义务

医生发生医疗事故或发现传染病疫情时，应当依照有关规定及时向所在机构或卫生行政部门报告；医生发现患者涉嫌伤害事件或非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。

（三）患者的权利

1.生命权（right of life）

是指公民的生命安全不受侵犯，任何人均无权剥夺、危害他人生命。

2.健康权（right of health）

是指自然人及其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，客体是人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。

生命权和健康权是公民最基本的人权。体现在医疗活动中，要求医务人员遵循注意义务，谨慎地开展医疗活动，最大限度避免医疗缺陷及不良医疗事件或医疗事故的发生。

3.身体权（bodily right）

是自然人所具有的依法维护其身体完整，对其身体组织和器官具有支配权的具体人格权。身体权是以身体为客体，强调的是保持身体的完整性、完全性。身体权禁止医生擅自摘取尸体组织、器官；禁止医生非法保留、占有患者身体组织；禁止医生过度实施外科手术，侵害患者的身体。

4.知情同意权（the right of informed consent）

是在医生在充分告知患方病情及诊疗方案的基础上，患者或其代理人所作出的同意或拒绝的选择。医生一般告知的内容为：现有的症状和体征及其原因、疾病诊断、可能的治疗方案及优劣分析、预计的手术和可能的效果及改善程度、不手术的后果，以及有创操作的内容、时间和医生的经验，实施有创操作所伴发的危险和副损伤及采取的应对措施等。

5.决定权（right of determination）

是指患者对自己的生命和健康相关利益具有自己决定的权利。在医疗活动中，患者享有充分了解自己所患疾病、治疗方案、存在风险等信息，以及按照自己意愿进行选择的权利。按照我国法律法规的规定，患者自主决定权的实施具有相对性，主要如下。

（1）有权自主选择医疗机构、医疗服务方式和医务人员。

（2）有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务，特殊情况（如患者生命垂危、意识不清不能自主表达意见）可由患者的代理人决定。

（3）有权拒绝非医疗性活动。

（4）有权决定出院时间，但患者只能在医疗终结前行使此项权利，且必须签署书面声明，说明出院是自愿行为，医方已尽到了告知义务，对可能出现的危害已知情。

（5）有权决定转院治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，应签署一份书面文书，说明是在医方充分进行了告知和沟通的基础上，患方自行作出的决定。

（6）有权根据自主原则自付费用与其指定的专家讨论病情。

（7）有权拒绝或接受任何指定的药物、检查、处理或治疗，并有权知道相应的后果。

（8）有权自主决定其遗体或器官如何处置。

（9）有权享受来访及与外界联系，但应在遵守医院规章制度的基础之上。

（10）其他依法应当由患者自主决定的事项。

6.隐私权（right of privacy）

是指患者在诊疗过程中向医生公开的，不愿让他人知道的个人信息、空间和活动。一般来讲，患者的隐私包括：① 基本信息，如姓名、身份证号、家庭住址、单位信息、经济状况等；② 既往病史、家族史、婚姻史、生育史等；③ 隐私部位，如身体存在的生理缺陷、生殖系统信息等；④ 通过诊疗查明的精神和心理疾病；⑤ 乙型肝炎、丙型肝炎、血型、血液、精液等检查检验信息；⑥ 特殊经历或遭遇等其他信息。医疗机构及医务人员具有维护并采取必要措施保障患者隐私权的义务。

7.平等基本医疗权（right of the medical treatment）

是指患者不因男女、老幼、人种、贫富而有所差别，具有一律平等地享有基本医疗的权利。平等基本医疗权可以从实质上及形式上加以理解。

（1）实质上平等基本医疗权是指全体社会成员都具有平等享受基本医疗的权利，不因性别、年龄、人种、党派、阶级、贫富等因素而区别对待。

（2）形式上平等基本医疗权是指相同个案的医疗处理应该采用相同医疗方案和医疗准则，不同个案则采用不同方式。

8.免责权（privilege of immunity）

是患者因疾病处于身体、心理及精神方面的不适状态，不能像正常人一样完全履行职责和义务，可以凭医疗机构开具的证明，免除或部分免除一定的社会责任。同时，按照国家有关法律法规的规定，患者还具有得到休息和各种福利保障的权利。

9.封存病历或实物的权利（the right to seal medical records or physical objects）

发生医疗纠纷时，患者及其家属有权申请封存、启封病历资料及相关实物，应当在医患双方均在场的情况下进行。

（四）患者的义务

1.积极配合诊疗的义务

在诊疗过程中，患方应当充分尊重医务人员的劳动，信任并积极配合医生，按照选定的方案积极治疗，以达到早日康复的目的。

2.如实提供信息的义务

患者所提供的病史、症状、发病过程、诊疗经过等信息对医生的诊疗至关重要，所以患者应当全力配合医生，做到既不要夸大其词，也不加以隐瞒。

3.尊重医生的义务

全社会应当尊重医生。医生依法履行职责，受法律保护。医生享有“在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯”的权利。如果患者或其家属对医务人员诊疗过程有异议，可以通过卫生行政部门或法院依法维护自身权益，不得阻碍医生依法执业，不得侮辱、诽谤、威胁、殴打医生或侵犯医生人身自由、干扰医生正常工作和生活，否则将受到法律的制裁。

4.维护良好医疗秩序的义务

患方应当依法维护医疗秩序，任何单位和个人不得实施危害医务人员人身安全、扰乱医疗秩序的行为。

5.遵守医院相关制度的义务

医院的规章制度是医疗机构正常运行的基础，是医务人员行为的指南，也是切实保障患者权利、落实“以患者为本”理念的具体体现。所以，患方应当自觉遵守医院的诊疗秩序和管理规定，以便更好地保障自身权利的实现和正常诊疗工作的顺利进行。

6.支付诊疗费用的义务

医患关系是一种特殊的合同关系。医生通过专业知识和技能为患者提供诊疗服务，付出了一定体力和脑力劳动，有获取正当劳动报酬的权利；而患者通过接受医疗服务而减轻痛苦、延长生命、恢复健康，具有为此支付费用的义务。

7.配合医学教学和研究的义务

“没有全民健康，就没有全面小康”，卫生和健康事业与每一名社会成员都息息相关。因此，我们都应该主动增强健康意识，自觉参加促进健康的事业，在不损害本人利益和健康的前提下，积极参与医学教学和研究工作，贡献自己应有的力量。

8.特殊情况下接受强制医疗的义务

严重精神病或法定传染病患者可能会对他人和社会构成严重危害，因此我国法律法规规定此类患者必须按相关规定接受强制检查、强制隔离或治疗。

三、全科医疗中常见的法律问题及注意事项

（一）与诊断相关的法律问题

与诊断相关的法律问题主要包括误诊和出具诊断证明两个方面。寻求全科医疗服务的患者通常是具有不典型症状和处于疾病未分化期，疾病的不确定性较大。因此，诊断不清、误诊、漏诊在全科医疗中时有发生。

误诊的原因是多方面的，包括患者对病情的表述、个体差异、病情复杂程度、症状是否典型、医务人员诊疗经验、医务人员技术水平、医疗机构诊疗设备等。但如果由于责任心欠缺而导致误诊，或因为医生明知会发生诊断错误，却未采取措施任由误诊发生时，那么医生或医疗机构将承担误诊法律责任。但发生无过失误诊时，医疗机构及其医务人员是免责的。《中华人民共和国民法典》规定，有下列情形之一的，医疗机构不承担法律责任：① 患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；② 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；③ 限于当时的医疗水平难以诊疗。

医生在注册的执业范围内出具相应的医学证明文件是其法定权利，也是其应履行的法定义务。被诊断为某种疾病有时意味着可以免除或部分免除一定的社会职责，如休学、休假、不宜结婚等；有的诊断又是享受社会保险理赔、交通事故赔偿的重要依据，因此全科医生要意识到自己所出具诊断的重要性。按照《中华人民共和国执业医生法》与《医疗机构管理条例》的规定：“医生实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。医生不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。”。

针对以上问题，全科医生在诊断过程中需注意：① 疾病诊断一定要根据患者的病情，本着实事求是的原则；② 应优先排除急危重症疾病，如果不能排除，应建议患者及时转诊至上级医院进一步诊治；③ 出具诊断书是医生应尽的义务，不得附加任何额外要求；④ 诊断书仅记载疾病名称、住院时间、处置意见等内容，不得记录如诊疗费用等与诊断无关的内容；⑤ 诊断书只能由经治医生出具，非经亲自诊查不得出具。

（二）与住院管理相关的法律问题

住院管理是围绕患者住院过程中，为使患者尽早康复，避免不利因素影响，保证医疗质量而制定的一系列管理制度。患者一旦住院，便与医务人员之间建立了契约关系，一系列的医患权利与义务也就此形成。

1.对患者的民事行为能力作出正确判断

《中华人民共和国民法典》根据自然人不同情况，将自然人的民事行为能力分为三种。

（1）18周岁以上的公民或以自己劳动收入为主要生活来源的16周岁以上不满18周岁的公民，为完全民事行为能力人。

（2）8周岁以上的未成年人或不能完全辨认自己行为的成年人为限制民事行为能力人。

（3）不满8周岁的未成年人或不能辨认自己行为的成年人为无民事行为能力人。

无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。

因此，全科医生在进行医疗告知时，签署特殊治疗、特殊检查同意书，以及强调医疗护理注意事项等医疗活动时，应针对完全民事行为能力人、限制民事行为能力和无民事行为能力人的法定代理人签署相关文书。

2.注意对限制民事行为能力、无民事行为能力患者发生意外伤害事件的管理

把可能发生的伤害或意外事件及其规避措施如实、客观、全面地告知其代理人。

3.重视对住院患者外出情况的管理

原则上住院患者尽量不要外出或应减少外出。但全科医生管理的住院患者往往为社区居民，离家较近，对周边环境较熟悉，经常会发生外出的情况。此时，全科医生应当告知患者或其代理人患者目前的病情、是否适合外出，如外出需告知患者注意事项，当发现患者不在病房时，应尽快告知其关系人。

（三）与急救、转诊相关的法律问题

2006年，国家卫生行政部门印发的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》规定，“社区现场应急救护”是社区卫生服务机构应提供的基本医疗服务内容之一。《医疗机构管理条例》第三十条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”全科医生在工作过程，不得拒绝急诊患者，尤其是生命垂危、需要立即给予抢救的患者，因故意拖延、推诿造成急诊患者损害的将承担相应的法律责任。

全科医生通过诊查、判断后，若发现因本机构设备、技术条件限制不能诊治患者，应当及时转诊。但如果根据现有条件能够判断出患者病情可能在转诊过程中加重或死亡时，应就地进行紧急处置，同时报告上级医院请求会诊，待病情相对稳定或度过危险期后，再行转诊。急诊患者应当转诊而病情又允许的，全科医生应与拟转诊医院取得联系，通知相关人员做好准备，同时，协调患者关系人或120急救人员，对患者病情、途中注意事项、所需物品和药品、护理等做好交代和安排，如有病历，应将病历摘要、检查检验单据交给对方。在决定患者是否需要转诊时，全科医生判断的原则主要基于“安全性”考虑，既要有利于患者的科学诊疗，又要考虑拟转诊机构在距离、时间上的可及性。需要指出的是，在全科医生已经尽到告知义务，患方仍然拒绝转诊，或患者病情不具备转诊条件，如病情危急，且路途遥远，转诊很容易发生危险，但患方仍然坚持转诊而产生不良后果时，全科医生不承担相应法律责任。

（四）与健康档案相关的法律问题

健康档案（health record）是居民疾病防治、健康保护、健康促进等健康管理过程的规范、科学记录，以居民健康为核心，贯穿全生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健、健康管理和健康决策需要的信息资源。建立居民健康档案是我国基本公共卫生服务项目的重要内容，也是全科医生重要工作之一。

居民健康档案中包含着大量的关于个人隐私的基本信息，如生活方式、健康状况、健康评价等健康信息，以及接诊、治疗、转诊、会诊等相关诊疗信息等内容。一方面，健康档案中的信息属于个人隐私，需要全科医生妥善保管，避免档案损坏、丢失，防止信息泄露；另一方面，居民对个人健康信息具有知情权，当居民本人需要时，全科医生应给予提供。所以，在全科医疗实践中，全科医生应当注意对居民隐私权和知情权的维护，以避免侵权行为的发生。

（五）与药品、医疗器械相关的法律问题

药品和医疗器械是全科医生为居民提供医疗卫生服务的重要手段和方式。我国对药品及医疗器械的研制、生产、经营和使用进行了明确规定，出台了包括《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国产品质量法》等法律，《中华人民共和国药品管理法实施条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗器械监督管理条例》等多部法律法规及管理规范。其中，《中华人民共和国民法典》中关于侵权责任部分规定，因药品、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者可以向生产者请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者追偿。因此，全科医生在使用药品和医疗器械的过程中，要注意：① 药品及医疗器械的生产和经营企业必须取得符合国家规定的资质，按照法律法规和有关规章制度要求进入医疗机构；② 严格按照药品和医疗器械的说明书进行使用；③ 严格把握药品和医疗器械的适应证，禁止扩大使用范围；④ 切实履行对患者或其关系人的告知义务；⑤ 本着“谨慎注意义务”原则，严密观察患者使用过程中和使用后的反应，若发生不良反应或不良事件，要及时处置和报告。

（王永晨）