第二章 医院感染管理的关键环节

无论是SARS，还是新冠肺炎，医院内感染均是呼吸道传染病重要的传播方式之一。在流行早期，由于对传染源、传播途径了解不深，多次发生院内医务人员和患者交叉感染。但即使传播方式较为清晰，流行病学调查日益完善，各级政府、卫生行政部门反复强调及问责机制不断健全的情况下，医院内保洁人员、患者、陪护、医务人员乃至督导人员仍有院内感染发生的可能。因此，在强调院感政治地位和战略地位的同时，必须科学地、规范地进行医院感染防控体系建设。然而，突发、新发传染病的可能性长期存在，发生院内感染所造成的不良后果对医院影响巨大。因此，认真梳理医院感染管理中的关键环节和重点，做好日常建设，才能保障疫情时不发生院内感染。

一、医院感染预防控制体系建设

建立明确的三级感染防控体系组织管理架构：医院感染管理委员会、医院感染管理处（科）、临床医技科室院感管理小组，在医院中长期发展规划、年度计划中对医院感染防控予以专题研究，并对院感人员队伍建设给予支持和制度保障。

（一）组织架构

1.医院感染管理委员会

组长为院长，副组长为主管医院感染的副院长、护理部主任、医院感染处（科）主任，组员包括发热门诊、隔离病房、感染科、临床检验科，以及其他主要临床、医技科室、行政职能部门负责人、护士长等。医院感染委员会应履行相应职责，定期召开会议，特别需要强调如下几点。

（1）组织学习医院感染防控和公共卫生管理相关政策、最新方法，充分掌握本院感染预防与控制、公共卫生管理的现状；

（2）做好场地配置、人员管理、预算支持等方面中长期规划以及年度计划；

（3）制订医院感染防控管理制度、各项流程，督导其落实，并持续改进；

（4）制订全员、全方位培训计划，并组织落实。

2.医院感染管理处（科）

该部门作为医院感染防控专职部门，独立于医务、护理部门，统一协调、管理医院感染防控和公共卫生事件，重点关注以下内容。

（1）医疗场地设计、处置流程是否符合院感要求；

（2）发热门诊、隔离病区等风险点部门建设和院感管理；

（3）医院清洁、消毒灭菌与医疗废物管理等；

（4）全院工作人员医院感染预防与控制技能培训、考核；

（5）对涉及医院感染预防与控制的行为进行督导检查，对医院感染事件进行调查分析，并持续改进；

（6）在传染病流行时，作为医院防控领导小组秘书单位，开展感染防控与公共卫生处置工作。

同时，医务处（科）、护理部指定一位副职专门负责配合开展全院的院感防控工作，管理保洁人员的后勤部门负责人同样也是院感的第一责任人。

3.临床医技科室院感管理小组

各科室设立院感管理小组，科主任为院感防控第一责任人。各科室设医院感染预防与控制（简称“感控”）医师和感控护士，负责本科室医院感染管理的各项具体工作，包括根据医院感染管理处（科）的要求和本科室院感特点制定相应的管理制度并组织实施，组织学习医院感染管理方面的法律、法规、技术规范和标准，做好对患者、陪护的宣教和管理，监督落实医院制定的各项消毒隔离制度，特别是医疗废物处置相关制度。

（二）人员队伍建设

随着付费体系变革，按病种付费逐步取代按项目付费，发生院感后的治疗费用已成为医院成本。同时，这些费用也会直接提升住院费用和抗菌药物使用强度，从而影响公立医院绩效考核结果。院感队伍的建设，无论有无疫情，都应纳入医院人才体系建设规划。因此，应在平时即建立一支富有责任心，以感控专职人员为核心，感控医生/护士、感控督导员全力配合、有力辅助的感控人员队伍。

感控人员是医疗机构内从事感染预防与控制工作的专业人员，是监督指导各项感控措施落实到位的关键。医疗机构应当根据机构的级别、类别，以及是否为呼吸道传染病医疗救治定点医院，合理确定感控人员配备形式和数量。

感控人员包括专职和兼职两种形式。专职感控人员主要配备在医疗机构感控管理部门，全职从事全院感控日常管理和业务工作，不承担其他与感控无关的工作。不得临时从其他科室抽调人员作为专职感控人员开展工作。有条件的医疗机构也可在新生儿科、血液透析室、重症医学科、手术室等重点科室配备专职感控人员。兼职感控人员则主要配置在科室院感管理小组，在从事临床医疗、护理工作过程中，开展院感培训，并督导科室医务人员和保洁人员严格按照院感制度、流程完成各项工作。

无论是专职还是兼职感控人员，都应着重培养其职业满足感，将院感考核结果纳入医院各类评比和考核。另外，还要通过日常发热门诊的建设，培养一支能快速应对突发、新发传染病的医护团队。

二、医院整体布局分区合理，人流、物流动线科学

医院应有两个层面的分区。一是医院整体布局分区，将发热门诊、隔离病房和其他诊疗区域分开；二是在发热门诊、隔离病房内部划分“清洁区”“潜在污染区”“污染区”。

在全院建立“医务人员通道”“患者通道”“污物通道”三通道。在人流、物流路线上，在全院建立“医务人员路线”“患者路线”“污物路线”，尽力实现三线不交叉，至少在发热门诊和隔离病区必须实现。通过物理隔断切断传播途径。

在医院布局和改造中，要遵循此项原则，可适当新建临时建筑或在原有建筑中临时加建隔板以满足需求。分管院长和医院感染管理处（科）、后勤保障处（科）应以图纸作业和实地考察相结合，确保分区、通道、动线符合院感要求。

三、规范、闭环管理发热门诊和隔离病房

（一）发热门诊

1.配置足够的诊室和隔离观察室、区分明确（有无流行病学史）的候诊和诊疗区域、规范的布局（三区三通道）、清晰明确的标识和流程以及符合要求的医疗设施和设备。

2.患者管理　发热患者由专人引导前往发热门诊就诊，在发热门诊区域内闭环完成包括挂号、缴费、抽血、核酸取样、CT检查、取药、治疗等诊疗项目。对于不能排除传染性疾病的患者，应安排在隔离观察室或转至隔离病区继续排查和治疗。

3.工作人员管理　在传染病流行期间，应选派认真、负责、有传染病知识背景、个人防护能力强的医护人员进入发热门诊和隔离病区工作。发热门诊工作人员包括医务人员和保洁人员等，必须做好个人防护以及传染病知识培训，减少与其他人员的非必要接触。遵循闭环管理原则，黄色响应级别时强调两点一线，橙色、红色响应时封闭管理。

（二）隔离病区

隔离病区，一方面是为风险较高但又需要住院治疗的患者提供隔离诊疗区域，另一方面在院患者发现高危因素后，为其提供暂时的隔离缓冲区域。这有助于保障院内主要诊疗区域的安全，将风险控制在有限范围内。

与发热门诊需从大量发热患者中进行甄别不同，隔离病区面对的患者诊断相对明确。因此，其院感工作重点在于布局和流程管理。同时，谢绝探视、陪护，并保证患者在排除诊断前不离开病区。工作人员同样实行闭环管理。

（三）缓冲病房

在疫情流行期间，虽然对患者要求病原学检测（如核酸检测）阴性方可住院。但实际工作中，可能会遇到急诊患者需要住院却暂时未能获得相关结果以及住院患者出现不明原因发热等情况，这时就需要各个病区合理设置缓冲病房，用于对上述患者进行传染病排查或确认。缓冲病房在患者离开后要严格进行终末消毒。

四、医疗废物管理

医疗废物的管理是医院感染管理处（科）、后勤保障处（科）管理重点，特别是医疗废物的处理流程、动线以及保洁人员的个人防护，通过反复培训、实际操作、考核，形成习惯。定期组织医疗废物处置技能大赛、院感防控案例学习，让全院共同关注和重视医疗废物管理。实际上，隔离酒店、高风险区域入境航班的垃圾也应按医疗废物进行规范处置。

五、出入口管理

传染源可能为患者、无症状感染者和处于潜伏期人员。识别传染源是院感防控的关键环节，但又十分复杂，重点需关注往来医院人员的筛查和管理。

1.入口人员分流

由保安和预检分诊人员进行体温、症状、流行病学史、健康（行程）码的初筛。确保发热、存在可疑症状、有流行病学史、健康（行程）码异常的人员进入相应管控区域。核酸检测、发热门诊、急诊、门诊、住院患者和工作人员各自分流。此外，在出入口还需根据疫情防控响应等级进行病原学检测结果的查验。

2.离院人员管理

禁止患者离开院区，存在本地病例时禁止陪护离开院区。一旦发现私自离院人员再进入医院，立即通知所在病区，并上报感染管理处（科）、医务处（科）、护理部；要求相应人员再次进行病原学检测；对多次出现类似情况的病区进行全院通报，对所在科室主任、护士长进行追责。

3.外卖、快递和外包公司人员管理

禁止外卖、快递人员进入医院，可采取智能货架、智能购物等方法满足购物需求。外包公司人员参照本院工作人员管理，同样进行体温、症状、流行病学史、健康（行程）码、病原学检测结果、疫苗接种情况的询问和调查，相应部门负责人作为第一责任人。

六、门诊管理

1.降低人群密度，保持社交距离　①分时段预约，分时段进入诊疗区域（含门诊、辅助检查、血液透析等）；②隔位就座，电梯限载；③加强互联网医院建设，减少慢性病患者来院次数。

2.做好二次预检分诊。

3.保证一医一患一室。

4.针对相对高风险诊疗科室或操作间，如口腔科、耳鼻喉科、内镜检查、肺功能测定、血液透析、门诊放疗、门诊手术等提出不同管理要求并落实。

七、住院管理

1.总体要求和原则　病区护士长是住院管理第一责任人，应通过门禁系统或专人看守，保证无关人员无法进入病区。凡进入病区的患者、陪护、外包公司人员等，均应完成体温、症状、流行病学史、健康（行程）码、病原学检测结果、疫苗接种情况的询问和调查；本院工作人员通过每日上报科室完成。做好患者和陪护的入院宣教及封闭式管理，确保非必要不离开病区，明确告知其不得离开医院，离开后再返回须按要求重新进行病原学检测。

2.病区早交班增设疫情专项　具体内容包括整体疫情形势，上级部门和医院关于疫情的通知、要求和任务，病区人员健康监测情况，督导、检查（含病区自我检查）中发现的问题和整改方案等。

3.严禁加床，启用缓冲病房。

4.严格管理探视和陪护。

5.对住院患者和陪护进行体温监测，发现发热人员应及时进行相关排查，明确诊断，对不明原因发热患者应转入缓冲病房或隔离病区。

八、院感防控督导、反馈和追责

1.杜绝侥幸心理

一个疏漏就可能造成经呼吸道传播的病毒院内感染。院内感染发生或是因为穿脱防护服不规范，或是因为没有规范佩戴医用防护口罩，或是口罩湿了没有及时更换，或是询问流行病学史疏漏等，一个简单的疏漏便可造成难以估量的后果。例如，在埃博拉病毒肆虐时，一位因感染埃博拉病毒去世的美国护士也仅仅是因为脱防护服时蹭到了面部。因此，在传染病院内感染防控中，每个人都是最后的防线，必须杜绝任何侥幸心理。

2.坚持定期督导

在既往督导队伍中优中选优，成立专项督导小组，负责疫情防控期间全院各项院感督导工作，直接向医院防控领导小组汇报。领导小组组员应实行分片包干，压实责任，督导周期可根据疫情情况以及医院存在的院感问题进行调整。另外，各科室也应进行自我检查，及时发现问题并改正。

3.及时反馈和追责

对于督导发现的问题要及时反馈，对于明显违反院感规则和制度的，即使没有造成不良后果，也应严肃处理；对于造成不良后果的，则启动追责程序。

4.持续改进

对于发现的问题，要进行根本原因分析，第一时间思考能否形成新的制度、流程、培训考核方案等，保证问题得到系统性解决。

（姚　麟　陈俊榕）