第12章　恶心与呕吐

恶心（nausea）、呕吐（vomiting）是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫呕吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。两者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。

【病因与发病机制】

一、病因

引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：

1.反射性呕吐

（1）咽部刺激：

如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症等。

（2）胃、十二指肠疾病：

如急性或慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张、幽门梗阻及十二指肠壅滞症等。

（3）肠道疾病：

急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

（4）肝、胆、胰疾病：

急性肝炎，肝硬化、肝淤血，急、慢性胆囊炎或胰腺炎等。

（5）腹膜及肠系膜疾病：

如急性腹膜炎。

（6）其他疾病：

心血管疾病，如急性心肌梗死、心力衰竭、高血压等；泌尿系统疾病，如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎等；妇科疾病，如急性盆腔炎、异位妊娠破裂等；眼科疾病，如青光眼、屈光不正等。

2.中枢性呕吐

（1）神经系统疾病：

①颅内感染，各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。②脑血管疾病，脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。③颅脑损伤，脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血等。④脑肿瘤，常有呕吐、头痛、视力障碍3大症状。⑤癫痫，特别是癫痫持续状态。

（2）全身性疾病：

尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、急性全身性感染、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

（3）药物：

某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

（4）中毒：

乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。

（5）精神因素：

胃神经症、癔症、神经性厌食等。

3.前庭障碍性呕吐

凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。

二、发病机制

呕吐是一个复杂的反射动作，包括胃肠道、中枢神经系统和前庭系统。其过程可分三个阶段，即恶心、干呕（vomiturition）与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地向上反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反流性食管炎不同，后者是指无恶心呕吐动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。

呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢（vomiting center），位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作；二是化学感受器触发带（chemoreceptor trigger zone），位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿扑吗啡、洋地黄、依米丁等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。

【诊断】

一、病史

1.药物或放射线接触史

易引起呕吐的常用药物有某些抗生素、洋地黄、茶碱、化疗药物、麻醉剂、酒精等。镭照射线治疗和钴照射线治疗，常引起恶心呕吐。

2.其他

呕吐可为许多系统性疾病的表现之一，包括糖尿病、甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症、肾上腺功能减退等内分泌疾病，硬皮病等结缔组织病，脑供血不足、脑出血、脑瘤、脑膜炎、脑外伤等中枢神经系统疾病，尿毒症等肾脏疾病。

二、临床表现特点

1.呕吐的时间

育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。

2.呕吐与进食的关系

进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。

3.呕吐的特点

进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。

4.呕吐物的性质

带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛症。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。

三、体格检查

1.一般情况

应注意生命体征、神志、营养状态、有无脱水、循环衰竭、贫血及发热等。

2.腹部体征

应注意胃型、胃蠕动波、振水声等幽门梗阻表现，肠鸣音亢进、肠型等急性肠梗阻表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛等急腹症表现。此外，还应注意有无腹部肿块、疝等。

3.其他

①眼部检查注意眼球震颤、眼压测定、眼底有无视盘水肿等。②有无病理反射及腹膜刺激征等。

四、实验室检查

1.血常规

血细胞比容和血红蛋白增高提示有血液浓缩。

2.尿液检查

尿中有亚硝酸盐、白细胞和细菌提示有尿路感染，酮体提示有糖尿病酮症，血尿可能有尿路结石。对所有的育龄妇女都要做尿妊娠实验。

3.大便隐血和细胞计数

大便隐血阳性提示消化道出血，细胞计数以判断是否是感染性腹泻。

4.电解质

严重的长时间呕吐可以引起低氯血症、低钾血症。

5.其他血生化检查

如血糖、尿素氮、肌酐、淀粉酶等检查。

6.血药浓度监测

对于服用氨茶碱、地高辛等患者有一定价值。

7.毒物学监测

送血、尿标本或残余毒物，以明确原因不明的急性中毒的诊断。

五、其他辅助检查

1.心电图　怀疑冠状动脉缺血者应进行检查。

2.影像学检查　怀疑肠梗阻者要拍腹部立位X线片，怀疑胆石症者可进行超声检查，怀疑腹部外科情况可选择CT扫描，怀疑颅内占位选择脑CT或MRI检查。

3.胃肠镜检查

【治疗】

由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一。因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。

1.胃肠道疾病

包括食管、胃、十二指肠直至空肠、回肠、结肠及直肠在内的任何部位的病变都有可能引起恶心、呕吐的症状，其中以食管狭窄、食管癌、贲门失弛症、贲门癌、胃窦部嗜酸性肉芽肿、胃窦部巨大溃疡或癌肿、十二指肠溃疡或肠梗阻、多种原因导致的小肠与大肠梗阻或急性胃、小肠或大肠的炎症性病变为最常见的病因。因消化道良性或恶性病变造成的狭窄或梗阻所致的呕吐，药物治疗是无效的，只有经扩张、置入支架或手术治疗，解除狭窄或梗阻之后，呕吐症状才会消失。对于贲门失弛症患者，在未进行扩张或手术治疗之前，可选用钙离子通道阻滞剂或硝酸甘油餐前30分钟口服或餐前15～30分钟舌下含化治疗，早期可改善呕吐及梗阻症状；或者试用肉毒毒素行狭窄局部注射治疗。胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素；胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙必利（mosapride，5mg口服，每日3次）、西沙必利（cisapride，5～10mg口服，每日2～4次）、多潘立酮（domperidone，10～20mg口服，每日3次；或10mg肌内注射）、甲氧氯普胺（metolopramide，5～10mg口服或10～20mg肌内注射；每日剂量应≤ 0.5mg/kg，否则易引起锥体外系反应）等促胃肠动力剂；如果呕吐是由胃肠道痉挛所致，则可应用东莨菪碱（0.3mg口服或注射）等抗胆碱能药物。

2.肝脏、胆道及胰腺疾病

是导致恶心、呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压、减少胰液分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。

3.中枢神经系统病变

包括各种原因所致的脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一就是应用降低颅内压、减轻脑细胞水肿的药物治疗。脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。

4.药物所致的呕吐

多种药物有引起恶心与呕吐的不良反应，一般而言，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕吐症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。目前临床上对某些恶性肿瘤或血液系统的恶性疾病（如白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等）采用联合化疗或放疗，或对某些恶性肿瘤采用抗癌药物行介入治疗。但无论在治疗过程中或治疗之后，均可引起较为严重的胃肠道不良反应，最突出的表现就是恶心与呕吐。为了预防或减轻此不良反应，常可应用镇吐药物进行治疗，必须指出，应用强镇吐药物之后，也会产生中枢神经系统、心血管系统或胃肠道的不良反应，故应严格控制药物剂量及间隔时间。

5.神经、精神因素所致的呕吐

对此类原因所致的呕吐，心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂、重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼等强烈作用的镇吐药。

（卢中秋　李萌芳）

参考文献

［1］万学红，卢雪峰.诊断学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：26-27.

［2］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].18版.北京：人民卫生出版社，2018：564-573.