第一章　医学教育及住院医师培训

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一、医学生及住院医师的成功秘诀

● 美国住院医师训练在过去非常残酷，几乎不近人情；但目前工作时间已被限制在平均每周80小时。住院医师上班很早，经常早晨05：00就开始查房。

● 医师的外表装束绝不可忽视。你只有一次机会，要给人“完美”的初次印象。美国医师上班时不准穿短裤、牛仔裤、牛仔衣和露脚趾的鞋。保守的医院甚至不允许穿短袖衬衫。若留胡子，要修剪整齐。很多美国人上班前洗头冲凉，以期给人一种清新的感觉。美国人非常注意口腔卫生，牙齿保护得很好。吸烟者在美国如老鼠过街一样，如果医师吸烟，给人的印象和实际地位更是会“一跌百丈”。

● 如何对待批评和建议，是决定一个住院医师能否健康成长的重要指标。没有人愿意去批评他人，愿意批评你的人往往是最爱你的人，他们是经过再三考虑才给你提出的批评和建议。数一数，从小到大，谁批评我们最多？我们的父母！

● 基础医学是一门科学，临床医学是一门艺术。只有掌握待人艺术的医师才能成为好医师。以下内容是作者在国内和国外做住院医师和带教的体会。

理想的医学生/住院医师

● 从不叫苦、叫累、叫渴、叫饿，不抱怨。

● 从不迟到！第一个到医院，最后一个离开。

● 永远充满热情和朝气。

● 永远带着微笑。

● 从不说“不”，总是说“好！我马上做！”

● 经常说“谢谢！”和“对不起！”

● 尊敬所有的人，包括比自己级别低的人。

● 诚实。做错了事马上承认，不找任何理由去掩盖错误。

● 谦虚。知道要学的东西很多，每个人都是老师。

● 细致。遗忘的事及时补上。

● 遵守等级规定，不越级汇报。

● 及时公开地表扬下级和同事，好的工作应给予赞赏。

● 答应的事一定马上做，自己不能解决的问题请人帮忙。

● 愿意做别人不愿做的事。

● 经常问同事有哪方面需要改进，对批评和建议无抵触情绪，从内心深处感激别人的批评和建议。

● 别人指出你做事的不妥之处时，仅需要说：“对不起，我今后一定注意。”过多解释会给人一种不虚心甚至狡辩的感觉（defensive）。

服饰和个人卫生

● 衣着整齐干净。

● 什么场合穿什么样的衣服，不穿着华丽。

● 在医院里不戴耳环、不留长指甲、不用香水。

● 及时理发，保持适宜发型。

● 口中无异味。

● 身上无异味（烟味、油味、汗味和狐臭味等）。

查房

● 第一个到病房，第一个看患者。

● 询问值班护士患者的情况。

● 详细收集病情，包括生命体征、尿量、液体量、化验影像结果和病理报告。

● 了解患者情况比任何人都多，但不炫耀医学知识比其他人都多。

● 陈述病历简练，包括术后或产后第几天、主诉，不正常的体格检查、化验影像结果，以及明确下一步处理方案。

● 回答问题时看着人的眼睛，充满信心。

● 若不知道，回答“我不知道，我一定去查/去做。”有结果后及时告诉上级医师。例如，上级医师问患者肠鸣音如何，你若没听肠鸣音，应清楚地回答不知道，千万不能说肠鸣音正常。屡犯类似错误可被开除，谎报病情是不能容忍的。

● 只回答你的问题，不抢答别人的问题，不让同事难堪。

● 在不影响患者安全的前提下，绝不挑战上级医师决定。

● 学生要给带教的住院医师增光，住院医师要给主治医师增光。

● 在适当场合问切实合理的问题，但不以此显示自己。

门诊和产房

● 患者是你最好的老师，她们的话你一定要听。

● 平等对人，尊重患者。她们学历也许没你高，但不一定比你笨。

● 做人谦恭，你的学历高低和论文多少，与能否成为好医师无太大关系。

● 和蔼可亲，多数诉讼纠纷与服务态度有关。

● 保护患者隐私，征得患者同意后才给其家属讲患者情况。

● 不在公众场合谈患者情况。

● 进行盆腔检查时，必须有护士或医助陪伴。

● 进行外阴和阴道检查时，必须戴手套，临产后宫颈指检时须用无菌手套。

手术室

● 术前复习盆腔解剖，细读手术图谱。上级医师术中提问多与解剖有关。

● 进手术室后，帮助抬患者、摆体位。若有X线片，马上挂到阅片灯上。

● 不要大声讲话，气管插管时更要安静。

● 不错过麻醉后盆腔检查的机会，该检查能帮助自己真正体会子宫和卵巢的大小和位置。

● 上台后不从托盘上拿器械，托盘是器械护士的“领地”，不可侵犯。

● 术后马上写手术记录并护送患者到观察室。

● 不抢手术，切实做好分配给自己的工作。

● 珍惜每一次手术机会，包括拉钩。

● 台下苦练基本功，把基本技术变成身体的本能；既然我们选择以手术专业谋生，使用手术器械的熟练程度就应跟筷子夹菜一样不用想。基本功是在台下练，而不是在患者身上练的。

● 耐心是成功之母，永不动摇信心。最终你会从“持续性拉钩（或者举宫），阵发性挨训”的实习生攀登到妇产科的顶峰。

二、美国医学教育及妇产科培训

在美国，读医学院是件了不起的事，只有优秀的大学毕业生才有机会。进医学院前，一半医学生都有工作和科研经历，所以医学生相对成熟，独立工作能力强。医学院毕业后，就等于拿到高等教育的最高学位医学博士（Doctor of Medicine，MD），一个令人敬仰的学位。下一步会进入严格的住院医师训练，不同专业要求的训练时间长短不同，一般为3～7年。内科、儿科和家庭医学多为3年，神经外科多为7年。住院医师训练结束后，还可进行1～4年的专科训练（fellowship）。

妇产科住院医师培训为4年。每年有约1 200人进入妇产科专业，其中约20%的妇产科住院医师进入专科训练（fellowship）。妇产科专科训练分为妇科肿瘤（gynecologic oncology）、母胎医学（maternal-fetal medicine）、内分泌/不孕症（reproductive endocrinology ＆ infertility），以及盆底医学（female pelvic medicine ＆ reconstructive surgery），专科训练多为3年，有些妇科肿瘤相关的培训要求4年。微创专科（minimally invasive gynecology）较新，一般为2年。

妇产科训练有严格的量化标准。每个住院医师都必须在规定时间内完成一定的手术、操作和接生数目，否则不能毕业。住院医师培训不仅有技术评估，同时更加强调对个人行为（behavior）的评估。住院医师不会因考试不及格或误扎输尿管出麻烦，出事原因多是行为问题。每完成4～8周的轮转后，应对住院医师进行一次书面评估，指出问题，讲明下一步努力方向；每半年和一年，再进行一次全面评估。

住院医师训练结束后，可申请各州的行医执照，成为独立开业医师（attending physician）。美国医师不分主治、副主任和主任医师，所以不需要晋升，没有科研和论文的压力。其收入常与患者多少有关，大城市同行竞争激烈，这要求美国医师对患者有极好的服务态度和临床能力，紧跟循证医学。教学医院根据年资和科研成绩授予教授、副教授职称，但开业医师之间无上下级关系。美国医师都是独担风险，责任重大，必须全力以赴、兢兢业业地工作。科室主任负责处理行政事务或确认宏观发展方向，并不一定代表业务权威。美国多数医院为社区医院，科主任属义务性质的工作，并无额外权力和报酬。

住院医师完成严格培训后，处理一般妇产科疾病多无困难，若遇难题则咨询相关专科医师。如术中发现恶性肿瘤，可咨询妇科肿瘤医师；若术中损伤输尿管，应咨询泌尿或妇科盆底专业医师。术业有专攻，在美国，60岁的老妇科医师请30多岁的专科医师上台解决难题是常事，不存在丢面子问题。

美国医学教育受美国文化、经济、法律和宗教的影响，不断变化更新。很多国家模仿美国住院医师培训体制，但这种体制能否在中国的土壤里生根开花，尚需时间的检验。

三、中国医学教育及妇产科培训

我国医学教育及住院医师培训的模式在一定程度上与欧洲国家和日本近似，而与美国差异很大。医学院的新生直接从优秀的高中毕业生中录取，临床医学本科学习时间为5年。入校后，医学生需付出很多时间和精力学习医学理论。毕业前的最后一年到医院各科进行临床实习。

我国住院医师规范化培训从2014年才正式建立，时间一般为3年。住院医师规范化培训结束后，还可以选择继续进行3年的专科医师培训，目前仅有部分专业开始专科培训试点。临床医学本科毕业生可以考取医学专业的硕士研究生，学位类型分为专业学位及科学学位。专业学位研究生进行33个月的住院医师规范化培训，并且通过研究生培养过程，毕业获得硕士专业学位、研究生学历、执业医师资格证书和住院医师规范化培训合格证书，毕业后直接工作，不再进入住院医师规范化培训。科学学位研究生在研究生培养期间，临床轮转6个月，毕业后若要从事临床工作，还必须进行住院医师规范化培训，时间一般为3年。

国内妇产科住院医师培训为3年。与国外一样，妇产科住院医师规范化培训有严格的量化标准，中美医学教育和妇产科住院医师培训的比较见表1-1和表1-2。在我国，每轮转结束一个科室，住院医师都有一个书面评估及出科考核，每一年再进行一次全面评估。3年培训结束后进行结业考核，妇产科住院医师完成培训后，回到各医院进行临床工作。对于妇产科专科设置，目前还没有统一标准，大致可分为产科学、妇科肿瘤、内分泌/不孕症、盆底医学和计划生育。

专科培训又称二阶段培训，通常为2年，其中半年到1年需担任总住院医师的工作，参与科室管理。完成二阶段培训后，参加二阶段临床技能考核。我国专家建议妇产科临床医师不宜过早确定专科。住院医师培训1年后，在相应培训基地报名参加执业医师资格考试，通过获得执业医师资格，在相应培训基地完成注册。“住院医师规范化培训合格证书”是参加中级临床医学专业资格考试和竞聘中级专业技术岗位的必备条件之一。

住院医师规范化培训对提高一个国家的整体医疗水平和服务质量极为重要。国内住院医师规范化培训已经实施7年，完善这一体系需要很多代人的努力。培训基地建设的成功，来自于医院的大力支持和带教医师的无私奉献。带教医师要重新平衡临床和教学的重任，不但对患者提供优质服务，还要花很多时间手把手地带教住院医师，并为他们创造学习和手术的条件。

住院医师规范化培训对外科和妇产科等手术科室影响很大，如何无私、尽快地把技术传给下一代是我们每个外科手术医师面临的新挑战。一个称职的外科医师敢在“难处”下刀，住院医师规范化培训无疑是我们面临的新难处，相信我们的同行会征服这一难题并为下一代树立模范榜样！