第2节　分娩镇痛与麻醉

重要提醒

● 分娩疼痛是分娩过程中的生理反应，多年来人们把这种剧烈疼痛视为不可避免的过程，但过度疼痛对母胎均可造成不良后果，需要医疗干预来缓解疼痛。

● 分娩镇痛并不增加剖宫产率。

● 应根据患者要求和医院条件提供适宜的分娩镇痛方法。

● 有些患者有妊娠合并症或并发症，须提前咨询麻醉医师，以确定适当的镇痛和麻醉方式。

1　分娩疼痛的部位及神经传导

● 第一产程：子宫收缩和子宫颈扩张通常表现为弥漫性下腹部疼痛或下背部疼痛，可能辐射至髂嵴、臀部或大腿；属内脏性疼痛，由T₁₀～L₁传导。

● 第二产程：主要是盆底和会阴组织受压或牵拉，初产妇常伴阴道和会阴皮肤裂伤，第二产程主要涉及躯体神经，疼痛比第一产程严重；疼痛经阴部神经和S₂～S₄ 传导。

2　注射用药

● 不再建议联合使用哌替啶和异丙嗪用于分娩镇痛，因去甲哌替啶（哌替啶的活性代谢物）在母体和胎儿体内半衰期较长，且纳洛酮不能拮抗其作用；静脉注射异丙嗪对局部组织刺激作用大。

● 阿片类镇痛药对分娩疼痛的缓解有限（表3-1），可能引起恶心、呕吐、困倦和呼吸抑制。该类药物均能透过胎盘屏障，可能导致胎心变异性降低。

● 如在临近分娩时使用了阿片类药物，分娩时新生儿科医师需要到场，因为新生儿可能出现呼吸和中枢神经系统（central nervous system，CNS）抑制。

● 如果已给予足量的阿片类激动剂，则应避免使用纳布啡和布托啡诺，因为混合激动剂-拮抗剂可能会降低镇痛效果或引发戒断症状。

3　硬膜外镇痛与麻醉

● 包括硬膜外阻滞、脊椎麻醉（俗称“腰麻”）和腰麻-硬膜外联合麻醉（combined spinal-epidural，CSE）。

● 单次腰麻给药适用于剖宫产和产后输卵管结扎。由于有穿刺后头痛等副作用，一般不使用连续腰麻镇痛。

● 硬膜外阻滞和CSE缓解疼痛效果确切且副作用最小。止痛药物由局部麻醉剂（布比卡因或罗哌卡因）和阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）组成。我国称“无痛分娩”。

● 对于剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）和子痫前期患者，可考虑提前置入硬膜外导管。

● 硬膜外镇痛与麻醉不会导致慢性腰背痛。

● 美国60%以上的产妇使选择硬膜外镇痛，此镇痛方法并不增加剖宫产率。

3.1　何时开始硬膜外镇痛

● 产妇要求使用硬膜外镇痛时就应开始实施，何时实施与宫口扩张程度无关。

● 过去认为过早实施硬膜外镇痛会增加剖宫产率，要求产妇等宫口开到4～5cm再开始。目前则认为早期实施硬膜外镇痛并不增加剖宫产率。

3.2　硬膜外镇痛与腰硬联合镇痛的比较

● 腰硬联合镇痛通过直接向蛛网膜下腔注射药物来快速缓解疼痛，蛛网膜下腔给药后留置硬膜外导管用于整个分娩过程的镇痛。

● 传统硬膜外镇痛和腰硬联合镇痛在患者活动、产程或剖宫产率方面无差异。

● 腰硬联合镇痛可能引起胎心率异常增加，也许与鞘内注射阿片类药物有关。

3.3　并发症

● 严重并发症并不常见，包括高位脊髓阻滞、抽搐、呼吸抑制、心搏骤停、硬膜外血肿或脓肿、中枢神经系统损伤和心肌梗死。

● 低血压：10%患者出现低血压；可给予5～10mg麻黄碱（α和β受体激动剂）或50～100μg去氧肾上腺素（α₁受体激动剂，不增加心率）。预先快速静脉滴注500～1 000ml晶体或胶体液，或者给予低剂量的血管收缩药物可以预防低血压。

● 胎心减速：给予0.25mg特布他林静脉或皮下注射，以缓解宫缩过频。42%的CSE和17%硬膜外镇痛患者可出现子宫张力升高。

● 硬脊膜穿刺后头痛：发生率约0.7%。处理包括卧床休息24小时和口服镇痛药；严重头痛保守治疗无效可考虑硬膜外注射自体静脉血10～20ml（blood patch），血块可堵塞脑脊液漏出。

● 瘙痒与类阿片类药物有关，且具有自限性。对于严重的瘙痒，可以尝试抗组胺药、纳洛酮或纳布啡。

● 膀胱功能障碍：进行间歇性或留置导尿。

3.4　争议问题

● 产程进展：因产程中时常使用缩宫素，硬膜外镇痛对产程的影响难以确定。有研究显示硬膜外镇痛可缩短第一产程，略延长第二产程。

● 发热：硬膜外镇痛与产妇体温升高相关，原因不明。硬膜外镇痛可能影响体温调节，导致产热增加、散热减少。可以适当地降低室温，不要盖厚被子。

● 增加阴道手术助产率。

4　全身麻醉

● 与产妇死亡风险增加相关。全身麻醉仅在椎管内麻醉失败或无法实施的紧急情况下使用。

● 麻醉气体容易穿过胎盘，导致新生儿呼吸抑制。

● 麻醉气体影响子宫收缩，可能会增加产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）的概率。

5　局部神经阻滞

● 阴部神经阻滞（pudendal nerve block）是用特制的套管针将局部麻醉药注射在双侧坐骨棘周围，用于第二产程的止痛或会阴缝合。

● 局部麻醉药误入血管内或局部麻醉药过量可能导致抽搐、昏迷、心律失常或心力衰竭。低氧血症和酸中毒可通过静脉注射脂肪乳剂纠正。

● 宫颈旁神经阻滞（paracervical block）：在宫颈的3点和9点处注射局部麻醉药。该方法镇痛效果欠佳，已较少使用。宫颈旁神经阻滞可引起胎儿心动过缓。

6　一氧化氮（“笑气”）

● 孕妇须使用面罩，自我给药。

● 患者在使用一氧化氮气体时可自由活动，不需要额外监护。

● 副作用：恶心、呕吐、头晕和困倦。

7　特殊情况的镇痛

7.1　血小板减少

● 如无凝血障碍且血小板功能正常，血小板计数≥70×109/L时可行椎管内麻醉；在特殊情况下（如患者无法耐受全身麻醉时），对血小板计数＜70×109/L的患者，也可考虑使用椎管内麻醉，但要结合患者状态谨慎评估。

● 椎管内麻醉的血小板安全下限尚未确定。如果不用椎管内麻醉而选用全身麻醉，6.5%的全身麻醉孕妇会发生严重并发症。

7.2　抗凝药物

● 美国产科麻醉学会发表了关于围手术期使用普通肝素（unfractioned heparin，UFH）或低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）的相关指引（表3-2）。

7.3　子痫前期

● 首选椎管内麻醉，可使血压下降15%。

● 气管插管全身麻醉可诱发高血压反应，增加脑卒中和心力衰竭的风险。喉头水肿可能导致插管困难。

● 可考虑尽早放置硬膜外导管。严重血小板减少或凝血障碍为椎管内麻醉的禁忌证。

● 子痫前期患者有效循环血量减少，补液时需要权衡低血压和肺水肿的风险。

● 小剂量阿司匹林不是椎管内麻醉的禁忌证。

（黄 倩）