第3节　早产临产或宫缩

重要提醒

● 宫缩是孕妇到产科急诊的常见原因。

● 早产临产（preterm labor）是指未足月规律宫缩伴宫颈管缩短和/或宫口扩张，但诊断早产临产并无统一标准。临床诊断为早产临产或先兆早产的患者并不一定真正早产，约一半患者可以达到足月产。

● 宫口扩张＜2cm或宫颈管缩短＜80%之前很难判断患者是否早产临产。如果宫缩≥6次/h、宫口扩张≥3cm、宫颈管缩短≥80%，则早产可能性很高。

● 有早产征象者需要入院治疗，无早产征象者可在门诊随诊。先兆早产（threatened preterm labor）指至少10分钟1次的规律宫缩伴宫颈缩短。

● 早产（preterm birth/preterm delivery）在美国定义为妊娠24～36+6周的分娩，国内早产的下限为妊娠28周。

1　初步评估

1.1　病史

● 当患者主诉宫缩、腹痛、阴道点滴出血或背痛时，应怀疑早产临产。

1.2　阴道窥器检查

● 如果患者5周内没有做过B族链球菌（group B streptococcus，GBS）培养，插入窥器前应先取阴道下段分泌物和直肠下段分泌物进行GBS培养。

● 阴道窥器检查应在宫颈指检之前。若进行胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN）检测，则应避免使用润滑剂。

● 检查宫颈是否扩张和出血。若有出血，确定出血部位是在宫颈表面还是宫口内。

● 将试纸置于后穹窿10秒取fFN样本。不用阴道窥器也可进行阴道后棉拭子取样来检测fFN。

● 若怀疑阴道炎症，应取白带涂片；必要时检查淋病/衣原体感染。

1.3　宫颈检查

● 宫口扩张是指宫颈内口（internal os）扩张，而非宫颈外口（external os），评判临产仅以宫颈内口大小为标准。对于初产妇，宫颈外口扩张晚，外口与内口指检大小基本一致。很多经产妇宫颈外口呈扩张状态，但内口闭合，这属正常现象。

● 部分经产妇在妊娠晚期可有宫颈内口扩张，若无其他早产征象，不要盲目诊断为早产临产。

● 宫颈指检应轻柔，手指应避免强行伸入宫颈内口。

● 对于不明原因的阴道流血，尤其是未行超声检查的孕妇，行宫颈指检前一定要排除胎盘前置。

1.4　电子胎心监护

● 评估胎心类别并记录宫缩频率。

2　超声

● 包括胎儿生长径线测定、羊水量、胎先露及胎盘位置。

● 经阴道超声测量宫颈长度（cervical length，CL）：

➢ CL＞30mm：发生早产的可能性不大。

➢ CL 20～30mm伴有宫缩：有可能发生早产。

➢ CL＜20mm伴有宫缩：发生早产的可能性大。

3　实验室检查

● 尿液分析、尿细菌培养；无正规产前检查（产检）者应完善产前常规实验室检查。

4　住院标准

● 持续性、痛性宫缩，频率≥6次/h。

● 胎膜早破。

● 阴道流血。

● 宫口扩张≥3cm或宫颈消退80%。

5　若未能明确诊断早产临产

● 持续电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）和宫缩监测。

● 1～2小时后再次检查宫颈，最好是由同一个检查者进行。

● 仅有宫缩而无宫颈变化者，不应使用宫缩抑制剂。

● 当前没有证据支持需要使用静脉补液或镇静药物。

● 有持续性、痛性宫缩者，可能需住院观察。

● 早产临产的早期诊断十分困难，许多被诊断为早产临产的孕妇并没有发生早产。

● 阴道超声测量CL和fFN检测是辅助诊断早产临产的常用方法。单纯的fFN阳性或宫颈缩短预测早产的价值较低，不应单独用于指导治疗。

5.1　胎儿纤连蛋白（fFN）

● 阳性预测值＜20%；阴性预测值为69%～92%；阴性结果对于排除1～2周内发生早产有帮助，但阳性值临床意义不大。

● 如果标本被血液、精液或凝胶污染，测试结果可能不准确。

● 下列情况无须进行fFN检查。

➢ 妊娠＜24周或≥34周。

➢ 胎膜早破。

➢ 宫颈扩张＞3cm。

➢ 患者在24小时内有阴道检查、阴道超声检查或性交。

5.2　CL和fFN的联合应用

● 行阴道超声前留取fFN标本。

● 若CL＞30mm，无须行fFN检查。

● 若CL 20～30mm，则行fFN检查。