第三节　社区卫生服务与社区卫生发展

一、社区卫生服务发展的政策环境

为发展社区卫生服务，我国相继出台了一系列政策和措施。《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》是我国社区卫生服务发展的纲领性文件，给出了明确的政策方向和指引。

（一）社区卫生服务发展的有利政策环境

1.推进社区卫生服务体系建设

社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。所以我国一直坚持政府主导、鼓励社会参与的政策方针，建立健全社区卫生服务网络，统筹社区卫生服务机构发展。

（1）政府统一规划社区卫生服务体系：

由地方政府制定社区卫生服务发展规划，有计划、有步骤地建立健全以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，以诊所、医务所（室）、护理院等其他基层医疗卫生机构为补充的社区卫生服务网络。在大中型城市，政府原则上按照3万～10万居民或按照街道办事处所辖范围规划设置1所社区卫生服务中心，根据需要可设置若干社区卫生服务站。

（2）加大社区卫生服务机构建设投入：

各级政府调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度。地方政府为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助。政府举办的社区卫生服务机构的离退休人员费用，在事业单位养老保障制度改革前，由地方政府根据有关规定予以安排。地方政府根据本地实际情况进一步加大力度安排社区公共卫生服务经费，并随着经济发展逐步增加。中央财政从2007年起对中西部地区发展社区公共卫生服务按照一定标准给予补助。中央对中西部地区社区卫生服务机构的基础设施建设、基本设备配置和人员培训等给予必要支持。

（3）加强社区卫生服务队伍建设：

加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医生、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务。完善全科医生、护士等卫生技术人员的任职资格制度，制定聘用办法，加强岗位培训，开展规范化培训，提高人员素质和专业技术能力。采取多种形式鼓励和组织大中型医院、预防保健机构、计划生育技术服务机构的高中级卫生技术人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务，社区卫生服务机构要有计划地组织卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。鼓励退休医护人员依照有关规定参与社区卫生服务。

（4）加强社区卫生服务的监督管理：

规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，依法严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目的准入，明确社区卫生服务范围和内容，健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度，完善社区卫生服务考核评价制度，推进社区卫生服务信息管理系统建设。加强社区卫生服务的标准化建设，对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员，要及时调整、退出，保证服务质量。加强社区卫生服务执业监管，建立社会民主监督制度，将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。发挥行业自律组织提供服务、反映诉求、规范行为等作用。加强药品、医疗器械管理，确保医药安全。严格财务管理，加强财政、审计监督。

2.建立健全医疗保障制度

（1）社会医疗保险体系：

社会医疗保险是我国医疗保障制度的核心，我国的社会医疗保险体系已经初步形成。2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。目前，城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度已经成为我国医疗保险制度的主要内容。

（2）商业健康保险体系：

商业健康保险是我国医疗保障制度的有力补充。《健康保险管理办法》按照保险责任的不同，将商业健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。其中，疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险；医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受治疗期间支出的医疗费用提供保障的保险；失能收入损失保险是指因保险合同约定的疾病导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险；护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

发展商业健康保险的重要意义：

1）有利于促进医疗保障制度的健康、可持续发展。

2）有利于健全多层次医疗保障体系。

3）有利于提高基本医疗保障制度运行效率。

（3）社会医疗保险和商业健康保险的区别

1）两者的基本属性不同：

强制性社会医疗保险是公益性福利事业，带有强制性。商业性医疗保险属于商业性质，以盈利为目的，不带有强制性。

2）两者的保险范围不同：

前者的保险范围较广，不仅保“大病”，而且保“小病”，不仅对参保人的住院费用给予一定补偿，而且对其门诊费用也给予一定补偿。而后者的保险范围很小，一般只对其承保范围内的几种或者某一种疾病的住院费给予一定金额的补偿。

3）两者的保险费筹集方法不同：

前者由国家、单位、个人三方面负担。后者的费用完全由参保人承担。

4）参保人参加保险的条件不同：

前者的参保条件没有特殊规定，无论是健康人还是患者都可以参加该保险。后者的参保条件以保险公司的规定为准。

5）两者的管理制度不同：

前者由政府集中领导，由各地医疗保险机构具体管理。后者由金融机构领导，由商业保险公司具体承办，实行自主经营、自负盈亏的核算制度。

3.分级诊疗制度

分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。分级诊疗是新医改为缓解“看病难、看病贵”采取的改革措施之一，目的是将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗卫生机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医新秩序。分级诊疗制度的建立，是合理配置医疗资源、促进基本医疗服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。在国家大力推行分级诊疗政策的背景下，社区卫生服务机构作为城市的基层医疗卫生机构，这是一个非常有利的发展机遇。结合医疗保险支付制度的改革，逐步发挥经济杠杆作用，将患者引导分流到社区卫生服务机构就诊。

（二）社区卫生服务发展的不利政策环境

1.卫生服务公平性欠缺

我国的卫生服务发展的不公平性仍然比较突出，表现在地区之间、城乡之间、不同人群之间的卫生服务利用差距以及公共卫生服务不均等化。据2019年世界卫生组织统计，中国卫生分配公平性在全世界排名居后，这表明我国医疗卫生领域的社会公平问题亟待解决。

多年来形成的重治疗、轻预防观念没有完全转变过来，在政策上也是重视大医院而轻视社区卫生服务，影响社区卫生服务的发展，由此也造成我国的卫生总体绩效较低。

2.卫生资源配置错位

中国的卫生总费用逐年增长，2017年中国卫生总费用占国内生产总值比例达到6.2%，高于世界卫生组织设定的5%的下限。其中，政府卫生支出占卫生总费用的比例为30.1%，个人现金卫生支出占卫生总费用的比例为28.8%。卫生资源的配置应与需求和需要相对应，但目前我国城市卫生资源的80%配置集中在大医院，呈现不合理的“倒三角形”状态。我国城市卫生资源配置重心偏上，向社区卫生服务机构的转移力度很弱。

3.缺乏健全的运行机制

政府及相关部门对社区卫生服务机构的发展定位不明确，认识不足。各地现行社区卫生服务机构的运作模式还在探索之中，运行效率及人民群众的接受度还不高，有些还与医疗保障制度衔接不够，医疗保险保障力度有限。全国各地在经费支持、质量监督、多元化举办、多渠道筹资、管理与培训等组织保障方面逐步完善，但仍存在各地发展不平衡的问题。在国内，各级医疗卫生机构受经济利益的驱使，双向转诊难以实现，上转容易下转难，缺乏有效的运行机制和制约措施。医院和社区卫生服务机构之间就如何做好患者转诊问题无明确规定，仅由利益双方自行商定，缺乏制度保障，随意性大。此外，社区卫生服务涉及面广，需人事、财政、保险、教育、药品流通和卫生等多部门共同合作，而目前主要由卫生部门进行此项工作，制约社区卫生服务的发展。

4.社区医务人员缺乏

国务院于2011年7月颁布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，明确要求到2020年在我国初步建立充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和首诊在社区的服务模式，达到每万居民拥有2～3名全科医生的目标，形成健全的医疗卫生服务模式。目前，社区卫生人才匮乏，很大比例是临聘人员，而临聘人员的素质，特别是临床医生，与全科医生的要求差距较大。此外，大部分省市对社区卫生人才培养，特别是全科医生的培养没有合理的规划和经费投入，规范化培训力度非常弱，培养人数离需求相差甚远。

二、我国社区卫生服务的发展现状

（一）社区卫生服务的历史沿革

1.社区卫生服务发展的萌芽阶段

20世纪50年代，我国主要城市的街道居委会基本设立了红十字卫生站，它在解决社区居民的一些医疗服务需求、配合地方行政部门宣传与组织环境卫生工作、发动群众灭“四害”运动等方面起到了积极的作用。同时，我国农村地区开始由农业生产合作社来举办医疗保健站，由“赤脚医生”提供医疗保健服务，并坚持预防为主，巡回医疗，送医送药上门，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作，取得了良好的效果。虽然赤脚医生的经验不足，技术水平不高，但是这种创新的服务理念，对于提供基本医疗、改变农村缺医少药的问题、保障广大农民的健康却有着极其重要的意义。上述举措均为此后社区卫生服务的萌芽奠定了基础。中国城市社区卫生服务的萌芽可以追溯到1981年中美两国专家在上海市进行的卫生服务调查。同时，80年代初期我国也有一些城市部分基层医院开始改变传统的坐堂行医的服务模式，开展家庭病床服务。有的医院还在一些特定地点开办医疗点，开展流动医疗服务，以方便当地群众就医。但当时这种服务形式还没有得到政府大力宣传和提倡。

2.社区卫生服务酝酿及试点阶段

1988年中国开始发展全科医学，我国的社区卫生服务也随之有了实质性的进展。1996年我国首次提出积极发展城市社区卫生服务。北京、天津、上海等大中型城市首先响应政府号召，先后开展了以转变基层医疗卫生机构的结构和功能为核心的改革试点工作。中共中央、国务院认真总结试点的经验教训，于1997年1月在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中作出了“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的重要决策。这标志着为适应医学模式的转变和人口老龄化、城市化等社会卫生因素的变化，我国把积极发展社区卫生服务作为转变城市卫生服务模式的主要方式。此后全国各省（市）开始积极响应，逐步开展城市社区卫生服务试点工作。

1999年，国务院印发十部委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，意见提出了关于中国城市社区卫生服务的性质、任务、工作内容、工作方式、组织形式、人员配备、工作用房、人员培训等方面的具体要求；同时还提出了“到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；到2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分，使居民能够享受到与经济社会发展水平相适应的卫生服务，提高人民健康水平”的工作目标。同年，卫生部科技教育司还组织并制定了《全科医师规范化培训大纲（试行）》，编写并出版了相关图书，以供各地社区卫生服务机构在进行人员配置和培养时予以参考。

3.社区卫生服务的自我发展及成熟阶段

进入21世纪以来，世界经济和社会都得到了快速发展，针对21世纪医学所面临的人口老龄化、医疗费用居高不下、非传染性慢性病增多等一系列难题，开展社区卫生服务、寻找适当的社区卫生服务模式是新时期全球卫生体制改革的必然趋势。2000年2月国务院体改办等8部委下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，意见中明确提出了“建立健全以社区卫生服务和大中型医疗卫生机构分工合理、相互协作的二级卫生服务体系”，这使得社区卫生服务成为新型卫生服务体系的基础性环节。之后卫生部又将政策进行细化，并下发了《城市社区卫生服务基本工作内容》《城市社区卫生服务机构设置原则》《城市社区卫生服务中心设置指导标准》《卫生部关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》等相关文件。2002年8月卫生部、国务院体改办、国家发展计划委员会等十一部委下发了《关于加快发展城市社区卫生服务的若干意见》，具体地给出了社区卫生服务建设的指导意见，对于加快城市社区卫生服务的建设起到了进一步推动作用。大部分省市级人民政府同时也制定和发布了相应的文件和通知，以响应中央政府的号召。

2006年2月《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》再次强调了发展城市社区卫生服务。由此我国的社区卫生服务工作进入一个实质性的、快速发展的阶段。全国的社区卫生服务工作也呈现出体系建设日新月异、功能服务持续拓展、运行机制探索创新、群众满意逐步提升的良好局面。2007年8月，卫生部召开全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作启动会，要求大力推进城市社区卫生服务体系建设，重点联系城市工作，同时发展了29个重点联系地区。随着“社区卫生服务体系重点联系城市”工作启动以来，各级政府及相关部门积极响应号召，共同努力完善社区卫生服务的建设，使社区卫生服务取得了飞速发展，进入一个崭新的发展阶段。国家“十一五”规划中也提出了“大力发展社区卫生服务”的目标。此后，中国共产党第十七次全国代表大会报告又再次把大力发展社区卫生服务作为民生问题，作为解决民众基本医疗保健问题的根本途径。2009年4月新医改出台，其中提出了健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化等目标，此项政策的施行加快了社区卫生服务前进的步伐，使社区卫生服务的发展更上一个台阶。

（二）我国社区卫生服务发展取得的成果

城市医疗卫生服务体系和农村医疗卫生服务体系共同构成了国家的基本医疗服务系统。我国社区医疗卫生服务作为卫生服务的微观组成部分，虽然起步较晚，但得到党和政府重视和支持。从1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》开始，国家相继出台大量有关社区卫生服务的指导性文件。这些政策的制定对同时期我国社区卫生服务的发展产生了巨大的推动作用。同时，相关政策的制定部门，紧密结合基层实践，依靠翔实的研究依据，逐步完善基层社区卫生服务的机构设置、管理模式、筹资方式、全科医生培训方式等，从而保证了我国社区卫生服务的可持续发展。至今我国城市社区卫生服务网络逐步健全，人员配备、设施设备条件不断改善，特别是《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》以及2018年《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》促使社区卫生服务能力和质量明显提高，群众满意度也在持续上升。

1.社区卫生服务机构数量增加、网络格局逐步建成

据统计，2007年底全国社区卫生服务中心（站）2.4万个。当年95%以上城市，96%市辖区，80%以上的地级市展了社区卫生服务。2018年社区卫生服务中心（站）3.5万个。与2017年3月底比较，社区卫生服务中心（站）和诊所增加。截至2019年底，全国共有社区卫生服务中心9 561个，社区卫生服务站25 452个，与上年相比，社区卫生服务中心增加209个，社区卫生服务站减少193个。社区卫生服务中心人员48.8万人，平均每个中心51人；社区卫生服务站人员12.3万人，平均每站5人。社区卫生服务中心（站）人员数比上年增加2.9万人，增长4.9%。2019年，全国社区卫生服务中心诊疗人次8.6亿人次，其中社区卫生服务中心诊疗人次为6.9亿人次，入院人数339.5万人；平均每个中心年诊疗量7.2万人次，年入院量355人；医师日均担负诊疗16.5人次。2019年，全国社区卫生服务站诊疗人次1.7亿人次，平均每站年诊疗量6 603人次，医师日均担负诊疗14.0人次。全国社区卫生服务情况见表1-2。

2.社区卫生服务机构的技术队伍得以加强、设施得以改善

人力资源是第一生产力，全国社区卫生服务中心工作人员队伍不断扩充，人员素质不断提升。2007年社区卫生服务中心人员数达7.7万人（其中卫生技术人员6.4万人），社区卫生服务站总人员8.0万人。2017年底，全国社区卫生服务中心人员43.7万人，平均每个中心48人；其中卫生技术人员37万人，比2016年增加2.25万人。社区卫生服务站人员11.7万人，平均每站5人。社区卫生服务中心（站）人员数比2016年增加3.3万人，增长6.3%。其中卫生技术人员10万人，比2016年增加5 292人。社区卫生服务中心（站）执业（助理）医师本科及以上学历人员占比为41.7%，比2014年的20.2%有所增加。注册护士本科及以上学历人员占比为15.2%。职称结构方面，中级以上职称人员占比有所增加，2012年达到4.1%。据统计，2018年我国培养合格全科医生共有25.3万人，平均每万人口拥有全科医生1.81人。通过建立健全全科医生培养制度、实施全科医生特岗计划、助理全科医生培训、定向免费培养、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养和引进力度。同时全面提高全科医生职业吸引力、强化贫困地区全科队伍、加强保障措施稳定全科医生队伍。社区卫生服务中心（站）房屋、设施及设备等基础条件明显改善。2016年底全国社区卫生服务中心（站）房屋建筑面积23 917 165m2，业务用面积2 043 690m2，床位数达到20.27万张。全国社区卫生服务中心（站）50万元以下的设备数量达到200 981台。其中由政府举办的社区卫生服务机构近年来有较大改善，超声机拥有率达95.6%。80%的机构配置多导心电图仪，44%的机构配置全自动生化分析仪，57.8%的机构拥有心电监护仪。2009—2015年基层医疗卫生机构基础条件绝对值上升，其中50万元以上设备增长率最高为17.1%。

3.社区卫生服务能力明显提高、诊疗人次持续增加

近年来，全国社区卫生服务重点联系城市社区卫生服务网络体系不断健全、人员队伍得到发展、服务模式不断完善，社区服务能力提升显著。此外，全国社区卫生中心（站）就诊人数、入院人数有所增加。2012年全国社区卫生服务中心诊疗人次5.99亿人次，社区卫生服务中心全科医生日均担负诊疗只有14.6人次。2017年，全国社区卫生服务中心诊疗人次6.1亿人次，入院人数344.2万人，医疗服务量比2016年高出2.7亿人次；平均每个中心年诊疗量6.6万人次，年入院量376人；医师日均担负诊疗16.2人次和住院0.7日；同时也说明社区卫生服务中心（站）医师的工作量明显增加。

（三）社区卫生服务发展存在的问题

在各级政府及相关部门的共同支持与主导下，各地以社区卫生服务作为城镇医疗卫生体制改革的突破口，得到了迅速发展并不断深化。但是中国社区卫生服务因为起步较晚，各种政策和制度还不健全，社区卫生服务的建设仍处于初级阶段；随着21世纪科学技术的不断深入与发展，人口老龄化愈发显现，疾病谱发生了重要改变，医学模式也发生了更适应于社会的相应转变，群众卫生服务需求的日益增加与扩大，使得社区卫生服务在不断发展与壮大的过程中逐渐暴露出一些问题与弊端，亟待解决和完善。

1.对社区卫生服务认识不足

在市场经济发展迅速的情况下，存在着激烈的医疗服务竞争，新的服务理念滞后，表现为经营管理理念不到位，个体服务态度生硬，治疗技术缺陷仍时有发生。卫生资源供不应求和群众看病难、看病贵的矛盾日趋激烈。社区卫生服务在发展过程中，得到了各级政府和社会各界的支持和帮助，但仍对开展社区卫生服务的重要性认识不深不透。

（1）政府对社区卫生服务的认识不足。有些地方政府并没有认识到加快社区卫生服务发展的重要性和紧迫性，导致社区卫生服务工作缺乏统一的领导，而有的只是形式上的支持，内容上不支持；由“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制虽已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺。一些地方政府并未认识到社区卫生服务的公益性，将发展社区卫生服务作为增加本地区经济收入的有效手段。

（2）社区卫生服务人员思想观念较陈旧，在提供医疗服务方面仍然处于被动的局面；再加上其技术得不到有效补偿，同时又缺少切实有效的激励与奖惩机制，导致他们对于非医疗性服务缺乏热情、服务意识差，未完全尽到社区卫生服务工作者的义务，不能适应生物-心理-社会医学模式的转变。

（3）社区居民对社区卫生服务知之甚微，存在盲点。居民对社区卫生服务机构的性质、收费、技术等持怀疑态度。认为社区卫生服务较为简单，工作范畴仅为门诊部+计划免疫+健康教育宣传栏，对社区卫生服务机构所提供的医疗条件和医务人员的技术水平缺乏信任，就诊时仍倾向于选择大医院；此外，居民尚未树立起预防、保健、康复等健康观念，仍普遍存在着“重医轻防轻保”的错误思想，他们习惯于病后就医，而对于预防和保健服务则不能接受和认同，不愿将钱花费在非医疗的支出上；部分居民一味追求无偿卫生服务；极少部分人认为社区卫生服务机构应该提供其所需的一切服务。这些认识上的偏差均严重影响了社区卫生服务的开展，使得社区卫生服务“三低一高”现象严重，即居民对社区卫生服务的知晓度低、利用度低、认同度低和需求度高。就目前而言，发展社区卫生服务的方向，只能在符合社会主义初级阶段基本国情的前提下，为社区群众提供综合、可及、连续、经济、方便、有效、基本的卫生服务。

2.政策和法规体系不完善，政策落实不到位

各级政府对社区卫生服务支持不够，相对缺乏相关政策的制定，同时在落实上仍需完善。

（1）政策和法规体系不完善：

很多发达国家早已有成文的法律、法规规范社区卫生服务。在我国，由于社区卫生服务工作开展较晚，目前尚没有成文的法律约束，相关政策不配套，医保政策不完善，没有解决好社区卫生服务与基本医疗报销接轨的问题。完备的政策和法规体系是社区卫生服务健康发展的保障，而目前国家对社区卫生服务事业的扶持政策也还不够。不少地区没有制定严格的机构和工作人员准入标准，机构建立后没有科学规范的管理，缺乏有效的制度加以约束和监督，致使社区卫生工作处于混乱状态。

（2）政策落实不到位：

第一，多数省市政府为响应中央政府发展社区卫生服务的号召，制定和发布了相应的文件或通知，但并未真正落实和实施，特别在下拨经费以及保证社区卫生服务机构业务用房方面。第二，部分地区社区卫生服务未纳入城镇职工基本医疗保险，职工患病后，只能到定点医疗机构就诊，而定点机构多为大中型医院，既不方便，又不利于卫生费用的控制。还有一些社区卫生服务站尚未被列入医保定点机构，已开展的家庭病床等也未纳入医保范围，患者在此就诊时不能享受基本医保政策，从而导致一些常见病患者、康复期患者、慢性病恢复期患者仍需在大医院进行诊疗。第三，资源配置等方面政策的落实不到位，卫生资源向社区转移力度不够。卫生资源配置明显不均衡，城市大医院资源配置相对充足，利用效率也高，而社区卫生服务中心（站）资源配置则相对匮乏，同时利用效率也不高，造成了较为严重的卫生资源的浪费，严重有碍社区卫生服务的进一步发展。

3.社区卫生服务模式没有真正转变

社区卫生服务机构观念尚未完全转变，仍局限于“坐堂行医”“医疗为主”“被动医疗”的服务模式，缺乏创新的特色服务。现有的社区卫生服务中心（站），无论是由医疗机构转制而来，还是新设置的单位，无论是公立的，还是民营的，由于受人员配备、服务理念、经营目的等因素影响，很难摆脱旧有医疗模式的影响，服务过程中仍存在停留在生物医学模式，缺乏提供心理、社会的预防与治疗的问题。管理者观念上也重医轻防，单纯地认为社区卫生服务只是看小病，忽视了社区卫生服务所提供的健康保健服务，忽视了社区卫生服务的健康干预作用等广泛的服务内容。

由于社区服务内容包括预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等，服务的方式应变被动为主动。积极了解社区人群健康状况，注意发现社区人群的健康问题和影响因素；了解社区人群的健康需求，参与对影响人群健康不良因素的监测工作；对社区人群的健康教育与咨询、行为干预和筛查、建立健康档案、高危人群监测和规范管理；提供一般消毒、隔离技术等护理技术指导与咨询；完成社区儿童计划免疫任务；社区康复、精神卫生、慢性病防治与管理、营养指导；承担诊断明确的居家患者的访视、护理工作等。真正发挥社区卫生服务的功能与作用。

4.筹资和补偿机制不完善

充足的资金是社区卫生服务健康持续发展的必要物质保证。目前，我国社区卫生服务资金还十分匮乏，出现了诸多筹资与补偿的问题，需要形成多方筹资的有效筹资机制与完善的经济补偿机制予以支撑。

政府对社区卫生服务机构经费投入不足，而且缺乏稳定性。部分地区政府甚至对社区卫生没有专项投入，或只给予启动资金，无后续补充资金。而社区卫生服务机构除医疗服务项目有经济收益外，还有卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查以及建立健康档案等无偿服务，大量的人力物力消耗，得不到有效补偿，服务中心（站）收不抵支现象严重，使社区卫生服务工作难以为继。同时，由于我国社区卫生服务补偿机制以复合式补偿为主，主要通过国家财政拨款、医疗收入和药品加成收入3个渠道。对机构建设的启动资金和对社区“六位一体”服务项目等专项拨款经费不足，势必会使社区卫生服务机构过分追逐于经济效益，将医疗收入和药品收入作为主要收入，从而造成社区卫生服务重心的偏离，忽略了其公益性的服务宗旨。

因此，筹资和补偿机制不完善已经成为制约社区卫生服务发展的严重障碍。必须进一步落实社区卫生服务的建设，突出政府责任，充分重视社区卫生服务在社区建设和管理中的地位与作用，完善筹资和经济补偿机制，使社区卫生服务健康而持续的发展。

5.双向转诊工作难落实

双向转诊工作在我国尚处于起步阶段，各级医疗机构还没有完全认识与理解其真正内涵，虽然有些地区已经或者准备开展双向转诊工作，但各级单位因受到各自对经济利益占有的驱使，存在诸多问题。

在双向转诊工作中，由于缺乏统一转诊标准、缺乏激励和约束的监管机制、医疗保险支付比例和方式不够完善、社区卫生服务机构自身能力不足、医疗集中的新垄断、社区卫生服务机构间信息不畅等原因，病源并没有合理分流，使得“双向转诊”“小病进社区、大病进医院，康复回社区”等理想模式无法实现。社区卫生服务双向转诊工作形同虚设，在转诊工作中出现了“转上容易、转下难”的单向转诊现象。

目前，大中型医院外转患者，主要原因是由于本院的医疗技术水平或其他医疗条件不能满足患者病情的需要，而不得不向院外转诊；对于即使是下级医院也能处理或可在社区康复的患者，则很少主动将其转出。而社区卫生资源利用不充分，也给患者带来了不必要的经济负担。双向转诊制度的不尽完善很难实现大医院、社区卫生服务机构、患者三赢。此外，因参保人员选择医疗机构的误区，也有碍社区卫生服务机构与医院的双向转诊工作的实现。建立切实可行的双向转诊制度，已经成为链接社区卫生服务机构和医院的一个重要环节。

6.社区卫生服务工作人才匮乏

社区卫生服务是一项综合性的医疗保健服务，从事社区卫生服务的工作人员应具备相应的观念、知识、技能和态度，应具备良好的思想道德素质、广博的知识、丰富的临床实践经验，应有较强的处理社区常见健康问题的能力和组织管理、人际沟通、心理治疗等技术。然而现阶段我国卫生人力资源与社区卫生服务发展不相适应；社区卫生服务人员素质偏低，全科医学人才缺乏，队伍稳定性差等人才问题仍然是制约社区卫生服务发展的关键问题。

我国社区卫生服务中心的医生主要来源于基层卫生机构，社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理。其业务素质不高，学历层次和技术水平也普遍较低，且多以专科为主，专业能力不强，对全科医学知识和技能了解不多，掌握不全面，心理治疗师、康复师、语言治疗师和社会工作者专项人才基本没有。社区工作人员的工作方式也沿袭传统的“坐堂待诊”服务，为社区居民主动提供服务的意识差，不具备向居民提供个性化、综合性、连续性的医疗保健服务的能力。这些均导致广大居民对社区卫生服务机构缺乏信任，选择到社区卫生服务中心（站）接受服务的人群少。社区卫生服务中心人员是居民健康的“守门人”，是整个医疗卫生服务体系的枢纽，要求有宽广的知识面，集预防、医疗、健康指导于一体的综合性人才。

目前由于多方面原因，我国社区卫生服务缺乏吸引人才的必要条件。再加上社区卫生服务人员还没有实现优化重组，医生转岗培训缺乏师资和培训基地，全科医学教育体系不够完善，从而导致全科医学学科带头人匮乏，人力资源不能满足居民的实际健康需求，严重阻碍了社区卫生服务的进一步发展。

7.各地区发展不均衡

由于各地区社会认知不同，经济情况及人文环境等也存在着一定差异，全国社区卫生服务机构的开展情况在地区间存在着一定的差异性。同一地区不同城市的社区卫生服务机构也由于政府重视程度，发展情况的不同等因素，而存在数量分布与发展不均衡的现象。

直辖市和一些经济发达地区，因为社区卫生服务工作开展较早，发展较迅速，目前已基本覆盖城市大大小小的各类社区，并开始逐步向农村地区扩大延伸，社区卫生服务工作的重点也已经由初期的发展数量向提高质量、提高管理水平和规范行为等方面转变。经济发展水平中等的大中城市，已经完成了宣传倡导、发动相关配套政策的制定、实施措施的落实及机构建立等基础性工作，社区卫生服务机构的数量也得到了一定的发展，但仍需加强社区的发展与建设，目前正面临着同时发展数量和提高质量的双重任务。一些经济发展水平偏低的中等城市，由于开展社区卫生服务较晚，再加上资金政策等方面支持的缺乏，使得其基础性工作仍然存在很多问题，还需不断加强与完善，发展社区卫生服务数量为其当前工作的重点。一些中西部地区的中小城市，由于经济落后、生活水平低下、缺少政府的支撑、政策不到位、信息闭塞等原因，目前还没有开展社区卫生服务，加强宣传力度，予以资金和政策支持，努力扶植开展社区卫生服务是其当前工作的重点。

三、我国社区卫生服务和管理的发展趋势

社区卫生是医疗改革重点工作的交汇点，新医改为社区卫生服务带来了新的机遇与挑战，社区卫生服务机构应抓住机遇，转变观念，强化内涵建设，完善制度，进一步健全社区卫生服务网络，积极探索适宜的服务模式，这是近期社区卫生服务发展和改革的重点。

（一）树立科学的现代卫生服务理念

整合区域优质资源，形成健全完善的城市卫生服务体系，探索和建立新的社区卫生服务管理模式。全面开展社区卫生服务，实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，完善分级医疗和双向转诊制度，积极推进城市优质资源向社区卫生服务机构的下移，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务，实现全民健康的目标。

（二）不断延伸和深化社区卫生服务工作的内涵

社区卫生服务是卫生服务领域的新兴事物，其水平的高低代表着一个国家经济、文化的发展水平，也是社会进步和卫生服务学科发展的必然趋势。要提高社区卫生服务水平，就需要加强社区卫生服务管理的规范化和制度化。当前，我国老龄化形势严峻，必须加快社区卫生服务的发展步伐，把社区卫生服务工作的重点放到全民健康保护和健康促进上来，从而达到预防疾病、促进健康、人人享有卫生保健的目的。

（三）强化政府的领导作用

发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容，社会效益显著，地方政府应该承担主要的领导责任。这就要求地方政府充分认识发展社区卫生服务对于维护居民健康、促进社区和谐的重要意义，认真贯彻落实国家有关方针政策，将发展社区卫生服务纳入政府年度工作目标考核。

（四）完善社区卫生服务运行机制

政府举办的社区卫生服务机构属于事业单位，要根据事业单位改革原则改革人事管理制度，按照服务工作需要和精干、效能的要求，实行定编定岗、公开招聘、合同聘用、岗位管理和绩效考核等。对工作绩效优异的人员予以奖励；对经培训仍达不到要求的人员按国家有关规定解除聘用关系。改革收入分配管理制度，实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法，加强和改善工资总额管理。社区卫生服务从业人员的收入不得与服务收入直接挂钩。

积极探索建立科学合理的社区卫生服务收支运行管理机制，规范收支管理，有条件的可实行收支两条线管理试点。地方政府要按照购买服务的方式，根据社区服务人口、社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目数量、质量和相关成本核定财政补助。各地区要采取有效办法，鼓励药品生产经营企业生产、供应质优价廉的社区卫生服务常用药品，开展政府集中采购、统一配送、零差率销售药品和医药分开试点。

（五）切实抓好社区卫生服务人才队伍建设

通过大力推进全科医学住院医师规范化培训/专科医师培训，以及全科医生、社区护士和管理人员的岗位培训等，壮大全科医生队伍。加强大中型医院、预防保健机构对社区卫生服务的业务技术指导。保证培训经费，提高社区卫生服务人员的待遇，改善其业务工作条件，形成吸引人才进社区的良好环境。

（六）大力推广全科医疗服务模式

全科医疗服务模式是社区卫生服务机构提供医疗服务的趋势，借此与社区患者建立长期稳定的医患关系，医患之间实现互相理解，建立相互信任的关系。社区首诊制是全科医疗服务模式推广的前提和基础，通过建立和谐稳定的医患关系，使医生能够深刻了解患者的真实需求，实现连续性的全科医疗服务。

（七）发挥中医药和民族医药在社区卫生服务中的优势与作用

加强社区中医药和民族医药服务能力建设，合理配备中医药或民族医药专业技术人员，积极开展社区卫生服务从业人员中医药基本知识和技能培训，推广和应用适宜的中医药和民族医药技术。在预防、医疗、康复、健康教育等方面，充分利用中医药和民族医药资源，充分发挥中医药和民族医药的特色和优势。

（八）逐步实现基本公共卫生服务均等化

基本公共卫生服务均等化是指每个中华人民共和国公民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务。主要包括：逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；定期为65岁及以上老年人做健康检查；为0～6岁儿童做生长发育检查；为孕产妇做产前检查和产后访视；为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。

1.基本公共卫生服务均等化的目标

实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，使大家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。

2.基本公共卫生服务均等化的发展

从2009年起国家制定基本公共卫生服务项目和增加部分重大公共卫生服务项目，逐步向城乡居民提供，到2011年，促进基本公共卫生服务均等化的机制基本建立，城乡、地区和人群之间的公共卫生服务差距逐步缩小。到2020年，促进基本公共卫生服务均等化的机制趋于完善，基本公共卫生服务内容进一步增加，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制。

要实现上述目标，在投入方面：一是完善政府对专业公共卫生的投入机制。将疾病预防控制机构等专业公共卫生机构的人员经费、发展建设、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入收缴财政专户或纳入预算管理。二是完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。三是建立和完善城乡基本公共卫生经费保障机制。按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。2020年人均基本公共卫生服务经费补助为74元，2021年达79元，其中2021年新增5元统筹用于基本公共卫生服务和基层医疗卫生机构疫情防控工作。

在建设方面：一是加强公共卫生服务能力。重点改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督、计划生育等专业公共卫生和城乡基层医疗卫生机构的设施条件，提高应对重大疾病及突发公共卫生事件的能力。二是积极推广和应用中医药预防保健方法和技术，充分发挥中医药治未病的作用。

在管理方面：一是加强规划，根据区域卫生规划，合理配置公共卫生服务资源。二是加强绩效考核，制定岗位服务规范，细化考核内容，规范考核程序和实施细则，并将人员收入与服务绩效挂钩，提高服务质量和效率。三是转变服务模式，承担公共卫生服务任务的机构要深入基层和居民家庭，开展面向人群的主动服务。