第五章　皮肤影像学技术

第一节　皮肤镜检查

皮肤镜是一种在体观察皮肤表面及以下微细结构和颜色，主要针对色素性皮肤疾病的无创性辅助诊断仪器。它不是简单的放大镜，因可以直接观察表皮、真皮、表皮真皮交界处及真皮乳头，又被称为“表皮透光显微镜”“皮表显微镜”和“入射光显微镜”。皮肤镜被广泛应用于黑素细胞性与非黑素细胞性皮损的鉴别；此外，还用于血管性病灶、其他非色素性病灶及毛发疾病的观察与鉴别。

（一）皮肤镜在黑素细胞性皮损中的应用

皮肤镜在黑素细胞性皮损中的应用主要有两种情况：一是判断皮损是否为黑素细胞来源；二是判断黑素细胞性皮损的良恶性。

1.黑素细胞性皮损的四种整体皮肤镜模式

（1）网状模式：

最常见，特点是色素网覆盖绝大部分皮损，色素网看起来像不同线在不同底色（黑色、棕色或灰色）上组成的网格（图5-1-1A）。

（2）球状模式：

黑素细胞性皮损中充满了大小不一、从圆形到椭圆形的结构。此模式见于先天性及获得性黑素细胞痣与Clark痣。点，d<0.1mm；球，d>0.1mm（图5-1-1B）。

（3）均质模式：

以弥漫、均一的无结构颜色充满整个皮损为特征。颜色可以是黑色、棕色、灰色、蓝色、白色或红色。以蓝色为主是蓝痣的特征性标志（图5-1-1C）。

（4）星爆模式：

黑色细胞性皮损边缘有色素性条纹、小点和小球，呈放射状分布，是Spitz痣的特征性模式（图5-1-1D）。

2.黑素细胞性皮损的良恶性判别

组织病理是恶性黑素瘤诊断的金标准。皮肤镜诊断从主观到客观敏感性均大于特异性，为活检提供依据。

（1）初筛诊断法：

三分测评法，简便快捷，敏感性高于特异性。如表5-1-1所示，观察一例黑素细胞性皮损，满足两条以上者倾向行病理活检。

（2）精确诊断法：

国内外报道的色素性皮损的精确诊断法很多，主要有模式分析法、ABCD法、Menzies 11分测评法、7分测评法和CASH评估法。这些诊断分析方法的共同特点是依据皮损表现建立皮肤镜诊断标准，操作复杂，相对注重特异性。大多数皮肤病专家倾向于以“模式分析法”作为诊断依据。

模式分析法：

整体外观由多种组分构成，如一个特定皮损拥有三种甚至更多种不同的皮肤镜下表现，则需考虑黑素瘤。黑素瘤特异性阳性指征也可见于其他良恶性皮损，但对于黑素瘤更有特异性。发现一至两条阳性指征就足以支持行组织活检病理检查（表5-1-2）。

（3）诊断面部黑素瘤的四条特异性标准：

面部黑素瘤通常发生在严重日光损伤的皮肤，当处于原位癌阶段时为恶性雀斑样痣，进展为侵袭阶段时称作恶性雀斑样黑素瘤。发生在面部的黑素瘤有如下皮肤镜特点（表5-1-3）。

（4）肢端黑素细胞性皮损的四种模式：

由于肢端皮肤较厚，其他皮肤镜判断指标不适用于此部位。有四种诊断模式（表5-1-4）。

3.甲色素性损害

（1）黑素细胞来源的甲色素：

常为纵行条带，色素呈颗粒状（<0.1mm）分布。甲黑素瘤的高危皮肤镜指征包括颜色和结构不对称、不规则色素带、不规则污斑、不规则点球以及Hutchinson征。注意粉红色皮损时应排除无色素性甲黑素瘤。

（2）非黑素细胞来源的甲色素：

常为非整齐的纵行条带，无结构，如感染、甲下血肿等。甲下血肿的皮肤镜特点包括颜色常为紫红色弥漫污斑、在污斑周围可见散在出血点等；如不随甲向外生长，注意排除肿瘤性出血。

（二）皮肤镜在非黑素细胞性皮损中的应用（表5-1-5）

（三）皮肤镜在秃发症中的应用（表5-1-6）

（四）注意事项

1.在拍摄过程中，注意仪器的清洁和消毒。

2.检查部位有外源性色素及较厚鳞屑时，去除干扰后再进行拍摄。

3.根据皮损大小及需要，对观察的皮损选择适当的放大倍数。

4.拍摄皮损较大时，选择多位点拍摄，保证皮损各处均被观察到。