第四节　皮肤性病学住院病历书写规范

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

本节重点阐述入院记录的书写规范，并附带皮肤性病学的专科特色。其他相关的住院病历文书将进行简要描述。

一、入院记录的内容

入院记录是指患者入院后，由经治医生通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录。

再次或多次入院记录是患者因同一疾病再次或多次入住同一医疗机构书写的记录。内容要求同入院记录。主诉为患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，现病史中需对历次入院的诊疗经过进行小结。患者入院不足24小时出院，可书写24小时入出院记录。皮肤性病科涉及的24小时入出院记录主要为定期入院行环磷酰胺、生物制剂等治疗，可书写24小时入出院记录。

通用入院记录的内容包括以下：

（一）一般情况

包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址（城市应写明省、市、县、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组）、联系方式、病史提供者（注明与患者关系）、入院时间、记录时间。这些虽然属于一般项目，但对疾病的分析、诊断具有重要的价值，如系统性红斑狼疮好发于育龄女性，脂溢性角化多见于老年男性，演员易出现化妆品皮炎，有些疾病分布具有区域性（如麻风、深部真菌病等）。准确的地址和联系方式有助于对患者的随访。

（二）主诉

主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，一般1～2句，不超过20个字。皮肤性病科主诉主要为皮损、发生部位、时间、主要伴随症状等，皮疹如“水疱”等可用于主诉。特殊情况下，疾病已诊断明确，住院目的是进行特殊治疗（手术、化疗、生物制剂）者，可用病名，如“银屑病患者入院定期进行英夫利西单抗治疗”。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描述，如“发现梅毒血清学试验阳性1个月”。

（三）现病史

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序，结合问诊内容，围绕主诉进行书写。主要内容包括：

1.疾病可能的原因和诱因

如有无特殊饮食、用药史、接触化学或刺激物品、更换护肤品、接触动物、外出游玩、日晒、外伤、情绪及其他内外因素等。

2.疾病的初发情况

发病时间、部位、起病缓急、前驱症状等。

3.疾病的发展情况

皮疹发生的先后顺序、发展速度、规律、加重、缓解或复发情况及规律。

4.伴随症状

局部症状主要有瘙痒、疼痛、烧灼及麻木感等，全身症状如发热、乏力、关节疼痛等。对于鉴别诊断有意义的阴性症状也应描述。

5.诊疗情况

患者发病后到本次就诊前接受的检查与治疗的详细情况，如治疗方法、药名、剂量、用药时间、效果及有无不良反应等。特殊情况下，如免疫抑制剂环磷酰胺等需要注明累积剂量，长期使用糖皮质激素需简要记录剂量调整的过程。

6.传染性皮肤病

应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

7.患者发病以来的一般情况

患者精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

8.与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况

可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史

1.既往健康和疾病情况，有皮肤相关疾病史应详细询问。

2.应详细询问药物、食物等过敏史，过敏症状、过敏物质名称（如药名、花草、皮毛、食物、化妆品、洗涤剂等）均应详细记录。

3.全身系统性疾病，包括记录有无高血压、糖尿病、肾病、传染病、肝炎等。

4.预防接种史、手术、外伤史、输血史。

5.系统回顾，包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。

（五）个人史

记录包括出生地及长期居留地，职业，有无疫区、疫水接触史，不良嗜好，吸烟史，饮酒史，不洁性生活史、性伴侣情况，有无长期放射性物质、毒物接触史等。性生活史对性病的诊断有重要价值，对怀疑性病患者尽量详细问询。

（六）婚育史

记录婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女的健康状况、性生活情况等。

（七）月经史、生育史

1.女性患者月经史应记录初潮年龄、行经期天数、月经周期天数、末次月经时间（或绝经年龄），需注明经量、颜色、有无血块、白带、痛经等情况。

2.生育史按以下顺序写明　足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。

（八）家族史

父母、兄弟姐妹身体状况，有无类似疾病史；如已死亡，应记录死亡原因及年龄；有无近亲结婚史、有无家族性遗传性疾病史；这些信息对遗传性皮肤病的诊断尤为重要；家庭或所在单位中有无同类皮肤病患者，对传染性皮肤病的诊断也有一定的价值。

（九）一般体格检查

与内科体格检查相同，应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

不少皮肤病与其他系统之间存在密切关系，应重视全身系统检查。结缔组织病如皮肌炎患者需重点关注四肢肌力的检查，伴发间质性肺炎的患者需关注肺部听诊啰音情况。血管性皮肤病可能累及多个脏器，查体需关注眼、胃肠道、生殖器等。皮疹原因不明伴发热患者需关注全身浅表淋巴结的检查。

（十）专科检查

皮损是皮肤病的重要临床表现，精确辨认皮损特点是诊断皮肤病的重要依据。专科检查的目的是通过对皮损的检查，把握皮损的特点，帮助诊断疾病。专科检查的内容已在本章第二节已详细描述，此处不再赘述。书写专科检查时需按一定顺序将视诊、触诊、特殊手段获得的体征进行详细描述。如典型寻常型银屑病的描述：躯干、四肢伸侧可见多发、大小不等的圆形或类圆形红色斑块，边界清楚，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。

（十一）辅助检查

指入院前所做的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。

皮肤性病学专科的特殊检查：

1.病理检查

包括皮肤组织病理学检查和免疫病理检查。

2.病原学检查

如真菌检查、常见寄生虫检查、性病实验室检查等。

3.皮肤试验

包括斑贴试验、划痕试验、皮内试验、PPD试验、麻风菌素试验等。

4.滤过紫外线检查

Wood灯检查。

5.皮肤影像学检查

皮肤镜、皮肤超声、反射式共聚焦显微镜（俗称皮肤CT）等。

（十二）病史摘要

简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室检查及器械检查的重要阳性和具有鉴别诊断意义的阴性结果，字数不宜超过300字。

（十三）诊断

诊断名称应确切，分清主次，顺序排列；主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因，也难以明确皮损性质，需要组织病理等检查进一步诊断的疾病，可暂书写为“××皮疹待查”，并应在其后注明一两个可能性较大或者待排除的病名。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。书写入院记录时的诊断是初步诊断。凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”，注明修正日期，并由修正医师签名。

（十四）医师签名

书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。

二、病程记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录应反映诊断的过程和健康问题的管理。

皮肤性病科患者多以皮疹入院，评估患者病情的变化主要是评估皮疹的恢复情况，需详细记录皮疹动态变化的过程，同时也不能忽略患者的饮食、睡眠、二便等一般情况，生命体征及全身系统检查。其余的病程记录基本与其他学科是通用的，下面就几个重要病程记录的内容要求做简要叙述。

（一）首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1.病例特点

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划

提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每日至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2日记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3日记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的重要内容，书写过程中应注意：

1.书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。

2.记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

3.主治医师首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。

4.上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。

（四）疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（皮肤性病科病房常见操作如皮肤活检、腰椎穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（六）会诊记录

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。同时应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（七）阶段小结

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

（八）出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录一式两份，一份归档，另一份交予患者或其近亲属。出院记录由经治医师书写，主治医师审核并签字。

三、同意书

在临床诊疗过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。经治医师亲自使用通俗易懂的语言向患者或其授权人、法定代理人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险，并及时解答其咨询。同意书必须经患者或其授权人、法定代理人签字，医师签全名。同意书一式两份，医患双方各执一份。由患者授权人或其法定代理人签字的，应提供授权人的委托授权书。

皮肤性病科的常见知情同意书主要包括特殊操作知情同意书（如皮肤活检、腰椎穿刺、电灼等）、特殊治疗用药知情同意书（激素、免疫抑制剂、生物制剂等）、皮肤外科手术知情同意书、医学美容知情同意书（如激光、果酸、肉毒毒素治疗等）等。

（任韵清）