第一节　皮肤性病的病史采集

病史采集（history-taking）的主要内容和顺序：

1.一般信息（general data）

2.主诉（chief complaint）

3.现病史（present illness）

4.既往史（past history）

5.个人史（personal history）

6.婚姻史（marital history）

7.月经和生育史（menstrual and childbearing history）

8.家族史（family history）

病史采集的主要手段是问诊（inquiry）。问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊大致分为系统问诊和重点问诊。前者主要针对住院患者，后者主要应用于门急诊。病史采集过程的医患交流也是建立良好医患关系的重要环节。

1.一般信息

主要用于系统问诊，包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、联系电话、职业、入出院日期、病史陈述人及可靠程度等信息。

2.主诉

患者就诊的主要原因及其持续时间，一般是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征。多用1～2句患者自己的语言表述，如“左小腿红肿伴疼痛3日”。

3.现病史

记录患病的发生、发展、演变和诊治经过，是病史采集的主体，可按如下顺序采集：

（1）起病情况与患病的时间：

患病时间指从起病到就诊或入院的时间。了解患者发病的情况，如突然出现还是长期或反复发作的症状。

（2）主要症状的特点：

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加重的因素等。

（3）病因和诱因：

尽量收集与本次发病有关的可能病因或诱因，如日晒、接触某些特殊物质、精神创伤和劳累等。由于患者的认知和理解能力不同，表述的信息鱼龙混杂，故收集的信息应当给予科学地分析归纳，避免全盘接收。

（4）病情的发展与演变：

指患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，如腹部皮肤白斑3个月，面积逐渐增大，陆续在后背、上臂有新的白斑出现。

（5）伴随症状：

在主要症状的基础上又同时出现其他症状，如双小腿出现按压不褪色的红斑，同时伴有腹痛。

（6）诊治经过：

本次就诊前已经接受过其他医疗单位的诊治情况，包括诊断措施和诊断名称，治疗药物或方法的名称、剂量、时间、疗效等。

（7）病程中的一般情况：

采集可能相关的信息，如精神、体力状态、食欲、食量、睡眠、大小便等。

4.既往史

包括记录患者既往的健康状况和疾病，以及尽量记录和本次发病可能相关的预防接种、食药物或接触物过敏史、既往疾病的治疗，居住地区或工作环境内的主要传染性疾病（以下简称“传染病”）和地方病情况等。

5.个人史

记录包括社会经历、职业及工作条件、习惯和嗜好、冶游史等信息。

6.婚姻史

记录婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活及夫妻关系等信息。

7.月经和生育史

记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血量与颜色、经期症状、末次月经日期、闭经情况、绝经年龄等信息。

8.家族史

记录家族不同级别亲属的健康与疾病情况，重点关注有无同样的病症和遗传性疾病史，必要时绘制家系图。

就诊患者的自然身心状态、社会经济地位、受教育和训练程度、罹患疾病的严重程度和性质等很多因素往往不尽相同，病史采集没有一成不变的原则和方法。医生应当通过训练和总结，针对不同患者获得完整准确的病史信息，并赢得患者的信任。医生有责任营造获得患者信任的氛围和语境，充分尊重患者的隐私权，充分体现人文关怀，理解患者的期盼，消除患者紧张或恐惧等负面心态；尽量用患者能理解的语言交流，合理恰当地引导交流内容，避免粗暴打断患者或任其无方向地过度陈述。皮肤性病科的大部分临床工作是在门诊完成的，重点病史采集尤其适用。在积累了一定的临床经验基础上，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力，病史采集可以简洁且顺序可适当调整，但还是需要涵盖主要症状的如下信息：全面的时间演变和发生发展情况，疾病的发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。另外，对一些特殊群体的病史采集更需要注意技巧和方法。特殊群体包括心理障碍或精神疾病患者、危重或疾病晚期患者、老人、儿童、残疾人、特殊个人史（如冶游史）等。