二、中医临床安全合理用药基础理论的创立（秦汉—公元前221—公元220年）

秦汉时期，《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》的诞生，表明经过漫长的积累，已将药物的零散记述加以整理、分类，升华为理论体系，建立起中国的药物学和临床治疗学，其中蕴含着中医临床安全合理用药的思想、原则和方法。

（一）《黄帝内经》

1.奠定了以中医理论指导临床合理用药的理论基础　《黄帝内经》中阴阳五行、气血津液、脏腑、经络等理论的构建，为中药学和方剂学奠定了坚实的基础；病因病机学说，望、闻、问、切的诊断方法是准确使用中药和方剂的先决条件；标本缓急、正治反治等治则，是处方用药的指南；君臣佐使的方剂配伍理论，药物气味七情和合理论，大、小、缓、急、奇、偶、复七种组方类型等，是中药方剂配伍的重要基本原则。

2.药物的治疗作用和副作用的相对性　《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。”该理论立足于五脏的生理、病理特点以及五味的基本作用，包含着用药理论，即药物的治疗作用与副作用是相对的，药能对证即起治疗作用（补），反之则为副作用（泻）。这种相对性与药物的使用目的直接相关，在一定条件下可相互转化，提示临床用药应尽量发挥其治疗作用，避免其副作用。这就是所谓“病随五味所宜”的实质。金元医家将其发展，概括成为五脏苦欲补泻理论。

3.方药的应用及服用方法　《素问·脏气法时论》《素问·至真要大论》等中所论的五运六气学说，提出了时辰药理、时辰服药的理论，如按病位的不同选择服药时间：“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食。病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱满而在夜。”这种服药理论的科学内涵值得研究。

《黄帝内经》根据药物的峻烈程度分为大毒、常毒、小毒、无毒四级，已认识到药物作用的两重性，有毒药物要严格控制，无毒药物也不能尽剂，防止因药物久用伤及正气或有毒药物积蓄于体内。

对普通的食物和药物，《黄帝内经》认为不能过度应用，如《素问·至真要大论》云：“五味入胃……久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”说明五味各有其亲和作用，服之能令脏气强盛，这是事物生化的必然规律，但偏嗜某一味而令脏气偏盛，轻则为病，甚则夭折。

（二）《神农本草经》

1.提出了中医临床安全合理用药的基本原则　现存最早的中药学专著《神农本草经》，孕育了中药临床用药的基本理论和方法，包括四性、五味、有毒无毒及随证的用药原则；中药的临床应用、使用注意以及药物配伍及其禁忌等有关内容。此外，该书对药物剂型的选择、服药法及药物的产地、采集等内容也有具体的论述。本书对所记载的365种药物，按其功用、作用强度及安全度粗略地分为上、中、下品三类，明确提出了药物“有毒”“无毒”的概念，并对三品药与毒性的关系进行了论述：“上药……无毒，多服、久服不伤人……中药无毒有毒，斟酌其宜……下药……多毒，不可久服。”其指出了有毒药物不可久服的基本原则，但由于历史条件的限制，古人对药物的有害性认识有限，错误地认为上药“多服久服不伤人”。

2.明确界定药物的功效和主治病证　《神农本草经》所记载的药物大多是临床常用而且有效的药物，如常山截疟、黄连治痢、麻黄平喘、附子止痛、当归调经、阿胶止血等。这是最早的系统论述和界定药物功效及主治病证的药学专著，成为中药学的经典著作。

3.提出中药的采收和辨别方法，以及剂型和用药时机　为确保药物质量，本书提出应注意药物的产地、采集时间、方法和辨别真伪陈新。对药物剂型，其云“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者”；服药时间须因病而异，即按病位所在，确定在食前、食后或早晨、睡前服药。

《神农本草经·序录》也提出要把握用药时机，发挥药物的预防作用，曰：“欲疗病，先察其原，先候病机。五脏未虚，六腑未竭，血脉未乱，精神未散，服药必活。若病已成，可得半愈。病势已过，命将难全。”

在使用有毒药物的用量及用法方面，《神农本草经·序录》提出了“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”的给药方法，即使用毒药从小量开始，随病情发展而递增，若病情好转，当及时停药，以“取去为度”。这对后世临证合理用药具有重要的指导作用。

4.注明中药可“堕胎”　如《神农本草经》记载水银、牛膝、瞿麦、鼯鼠、地胆、石蚕6种药物可“堕胎”，但并没有妊娠禁忌等类似提法。

（三）《伤寒杂病论》

《伤寒杂病论》不仅奠定了中医临床辨证论治体系的理论基础，将理法方药融为一体，而且初步确立了中医临床合理用药的基本原则和规范，使《神农本草经》中所载药物的功用、配伍用药原则得以应用和发展，标志着以药物疗法为主体的中医临床治疗体系基本形成。

1.创立六经辨证临床诊疗体系，使理法方药统一　《伤寒论》通过六经辨证，将药物疗法与中医理论及诊断学方法结合在一起，使中药药物疗法摆脱了单纯的经验性方式，使中医学形成了理法方药统一的辨证论治临床诊疗体系。张仲景在方剂学方面，方中蕴法，配伍严谨，故《伤寒论》被誉为“方书之祖”。

此外，仲景也十分注重药量的增减，甚至通过药量的增减而改变方剂的功效主治。典型的例子如四逆汤和通脉四逆汤，由附子一枚改为附子一枚（大者），干姜由一两五钱改为三两，功效由回阳救逆改为回阳通脉，主治由阳衰阴盛证改为阴盛格阳证。

2.倡“方证对应”论治方法　《伤寒论》中每一病证与每一汤方直接对应，形成证用方名、方因证立、方证一体的内在联系。《伤寒论》中的112方，其中相当一部分汤方均有详细的主治证候记述，而这些汤方又是以主药的主治证命名的，如桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤等。如对于少阳病邪居半表半里，出现口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等半表半里的证候，张仲景立小柴胡汤一方，用以和解少阳之邪，是为少阳病证的正治之法。本方的使用，不必悉具以上诸证，只需察其邪在表里之间所引起的疾患，即可应用本方。张仲景所言之“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，正是此意。

3.剂型丰富，煎服有法，倡导用药规范　仲景倡导严格的煎服法度，注重煎服法与疗效的关系，并且强调定量的概念，包括合理停药、逐步加量法等，以保障用药的安全性。此外，书中亦十分注重药后调摄等医嘱。

4.善用有毒药物，注重有毒药物的减毒、防毒方法　张仲景《伤寒杂病论》尤其善用附子、乌头等有毒药物组成配方，用于治疗危重急症、寒痹顽痹、阳虚体衰等病证，并且采用配伍用药和配煎久煎等方法以减毒。如《金匮要略》用乌头，乌头汤、乌头煎方、乌头桂枝汤等均有配蜜反复久煎以减毒。具体方法如乌头或以蜜煎，或先以水久煎后，加蜜中煎之；蜜煎时需令蜜减半，则需久煎方得。此外，乌头汤中配白芍、甘草同用，亦能缓乌头之烈性。