第二节　肩部

肩关节是人体中活动度最大而稳定性最差，最易受到损伤的关节。其功能活动受颈胸椎的影响。

■肩胛骨：静息位覆盖第2～7肋骨，其背面骨嵴称肩胛冈。

■肩胛冈：上方为冈上肌肌腹；肩胛冈下方是冈下肌；向侧方延伸膨大为肩峰。肩峰与锁骨组成肩锁关节。肩胛骨前上面骨性突起称喙突，是胸小肌、肱二头肌短头、喙肱肌、喙锁、喙肱、喙肩韧带附着点。

■锁骨：内侧与胸骨相连，外侧将上肢骨和躯干骨连在一起，构成胸锁关节（滑膜关节），有上升、下降、前屈、后伸、旋转5种功能动作，并与肩峰构成肩锁关节（滑液关节）。

■盂肱关节：由关节软骨、关节囊、肩峰下滑囊、冈上肌、肱二头肌长头组成，是人体活动度最大的关节。具有屈、伸、外展、内收、内旋和外旋6种功能。

■肱骨：前外侧面是大结节，为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。前内侧面是小结节，是肩胛下肌的附着点。两骨性突起之间是结节间沟，有肱二头肌长头肌腱通过。

■关节囊：起于盂唇，连于肱骨干的骨膜。

■该处易发生粘连性关节囊炎，称冻结肩。关节囊的纤维化和增厚使关节囊挛缩，妨碍肩部外旋，限制外展，用针刀行切割松解治疗，效果确切。

■关节唇：为纤维软骨唇环绕于关节盂周围。肱骨过度活动、肱二头肌长头肌腱在盂唇上面附着处的反复牵拉或过度牵拉的剪切力会造成损伤。

■韧带：有盂肱韧带、喙肱韧带、喙肩韧带、肱横韧带。

■喙肩关节：由前部的喙突、后部的肩峰和中间的喙肩韧带构成。肱骨大结节与喙肩韧带和肩峰前部撞击或压迫冈上肌和冈下肌肌腱、关节囊、肱二头肌肌腱或者是由于三角肌下滑囊撞击喙肩韧带和肩峰，临床称为撞击综合征。

■滑囊：在肩部有8～9个滑囊，肩峰下滑囊和三角肌下滑囊位于肱骨小结节上方与冈上肌腱、喙肩韧带、肩峰和三角肌下。由于过度用力、姿势紧张或外伤易造成肩峰下滑囊无菌炎症并产生粘连使滑液减少，针刀通透剥离疗效明显。

■周围神经：支配肩部和上臂的主要是臂丛神经由C5～T1构成。其分支包括桡神经、正中神经和尺神经。通过上肢下传到手部。临床中胸廓出口综合征就是臂丛神经受到压迫的结果。针刀治疗臂丛神经受压常松解斜角肌、锁骨上、下区域、胸小肌区域。

■肌肉：菱形肌、斜方肌、肩胛提肌、前锯肌在上臂上举时参与收缩。冈上、下肌、小圆肌、肩胛下肌参与肩袖的活动。

■斜方肌结节：在肩胛冈的后缘，位于皮下隆起，即为斜方肌结节。（图6-36）

■肩胛骨的冈上窝：在肩胛冈上方，是冈上肌的附着点。

■肩胛骨的冈下窝：在肩胛冈下方，是冈下肌的附着点。（图6-37）

■肱骨头：肩关节屈曲90°并旋内、旋外，可感到肱骨头旋转，肩关节旋内时可触摸到肱骨的大结节和小结节及中间的结节间沟。（图6-38）

■肩峰：

□在锁骨外侧端。（图6-39）

□肩胛骨的肩峰和锁骨肩峰构成肩锁关节。（图6-40）

□肩峰的下缘与后缘是三角肌的附着点。（图6-41）

□在肩锁关节的外侧，可触及宽而平的肩胛骨面。（图6-42）

■喙突：在肱骨头内侧和锁骨下方，能触摸到的是喙突尖和内侧缘，是肱二头肌短头肌腱、喙肱肌、胸小肌的附着点。（图6-43）

■肱二头肌沟：内旋上臂，在肱骨的中点近侧即是该沟。沟内含有肱二头肌的长头及其肌腱。（图6-44）

三角肌的前部和喙肱肌是肩关节的主要屈肌。胸大肌的锁骨头、三角肌的中间纤维、肱二头肌、前锯肌、斜方肌为次要的屈肌。（图6-45）

■三角肌起点：锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈。止点：肱骨三角肌粗隆。

作用：肩关节外展、前屈或后伸。（图6-46）

■三角肌的后部（脊柱部）肌束：外展肩关节90°屈曲肘关节。该肌束在肩关节的后部可显示并能触及。（图6-47）

■三角肌的中部（肩峰部）肌束：肩部外展在前束和后束之间为中部。（图6-48）

■三角肌的前部（锁骨部）肌束：做肩部水平向前推的动作，可触摸到该肌束。（图6-49）

■喙肱肌：前屈外展臂部并屈曲肘关节，在臂部的内侧面、肱二头肌的后方能感到一条绷紧的条索状肌肉，即是该肌。（图6-50）

■喙肱肌起点：肩胛骨喙突。止点：肱骨中部内侧。

作用：肩关节屈、内收。（图6-51）

■肱二头肌长头肌腹：在肘区的前面、臂的前面一直到三角肌的下面，屈伸肘关节动作能更好的显现该肌腹。（图6-52）

■肱二头肌短头肌腹：在上臂前面近端1/3处，靠近胸大肌向肘部、向内侧下行能触到肱二头肌短头、肱二头肌长头的肌腹沟，连续屈伸肘部有助于触摸该沟。（图6-53）

■肱二头肌肌腱：前臂旋后，抗阻力屈曲肘关节，在肘窝处可触摸到。该肌腱附着于桡骨粗隆的后部。（图6-54）

■肱二头肌起点：长头起于肩胛骨盂上结节，短头起于肩胛骨喙突。止点：桡骨粗隆。

作用：屈肘关节、前臂旋后。（图6-55）

■前锯肌：重复做短促的吸气动作，可看到附着在肋骨的指状突起出现在后方的背阔肌和前方的胸大肌之间。（图6-56）

■前锯肌起点：第1～8肋骨。止点：肩胛骨内侧缘及下角。

作用：拉肩胛骨向前。（图6-57）

■斜方肌：从枕骨突起向外向下到锁骨外1/3为斜方肌上部纤维。

□斜方肌下部纤维附着于肩胛冈的内侧，沿下胸椎棘突的内侧向下走行。压低肩胛骨明显。

□斜方肌中部纤维从肩峰到第7颈椎和上部胸椎的棘突处可触及，内收肩胛骨明显。

□斜方肌呈扁平状，由于纤维的旋转会触到像条索状的结构，正常无紧张、无压痛。（图6-58）

■背阔肌、大圆肌、三角肌的后部纤维是肩关节主要的伸肌。小圆肌和肱三头肌长头为次要的伸肌。肩关节伸直疼痛提示收缩肌肌腱炎。（图6-59）

■背阔肌：在上臂的内侧面、胸廓后外侧部可触摸到该肌。（图6-60）

■大圆肌：在上臂的内侧面、胸廓偏后侧向上推，有一明显的肌性突起即是该肌。（图6-61）

■背阔肌起点：下6个胸椎棘突和全部腰椎棘突及髂嵴。止点：肱骨小结节嵴。

作用：使肩关节后伸，内收及内旋。（图6-62，图6-63）

■小圆肌：肩关节外展、肘关节屈曲各90°，前臂旋前，在肩胛骨外侧缘的三角肌和大圆肌之间即是该肌。（图6-64）

■肱三头肌长头近侧端肌腱：肩关节外展、肘关节屈曲各90°，前臂远侧端抗阻力外展肘关节，在肩后部三角肌的后束肌纤维和小圆肌的外侧可触及该肌腱。（图6-65）

■肱三头肌：起点：长头起于肩胛骨盂下结节；内侧头起于桡神经沟内下方的骨面；外侧头起于桡神经沟外上方的骨面。止点：尺骨鹰嘴。

作用：伸肘关节、助肩关节伸及内收（长头）。（图6-66，图6-67）

■三角肌中部纤维和冈上肌为肩关节外展肌。

■三角肌的前后纤维和前锯肌有辅助作用。

阻力肩关节外展疼痛提示收缩肌肌腱炎。（图6-68，图6-69）

三角肌的中部（肩峰部）肌束：肩部外展在前束和后束之间为中部。

■冈上肌：臂部外展，在冈上窝内可触及该肌。（图6-70）

■胸大肌：起点：锁骨内侧半、胸骨、第1～6肋软骨。止点：肱骨大结节嵴。

作用：内收、内旋及屈肩关节。（图6-71，图6-72）

■胸大肌：臂外展、肘关节屈曲各90°，并抗阻力前臂向上，在锁骨下方寻找分隔胸大肌的锁骨肌束和胸骨肋软骨肌束。（图6-73）

■胸大肌的锁骨肌束附着于锁骨前缘的内侧2/3。上肢外展90°，肩关节内收，胸大肌的腹部肌束组成了胸大肌的下外侧缘，该肌束附着于腹直肌的筋膜。（图6-74）

■肩胛下肌、背阔肌、大圆肌、胸大肌是主要的肩关节内旋肌。（图6-75）

■肩关节内旋疼痛多是收缩肌肌腱炎引起。

■肩胛下肌：触摸该肌必须使肩胛骨与胸廓之间隔离一定间隙。手指的外侧为背阔肌，内侧前方为胸大肌，指腹下为肩胛下肌。（图6-76）

■肩胛下肌起点：肩胛下窝。止点：肱骨小结节。

作用：上臂旋内。（图6-77）

■冈下肌和小圆肌为肩部外旋的主要肌肉。三角肌的后部纤维辅助外旋活动。（图6-78）

■冈下肌起点：肩胛骨冈下窝。止点：肱骨大结节中份。

作用：使上臂旋外。（图6-79）

■小圆肌起点：肩胛骨外侧缘背面。止点：肱骨大结节下份。

作用：肩关节外旋。（图6-80）

■冈下肌和小圆肌在肱骨上的附着点：前臂前屈、内收和外旋，在肩峰后下缘的下方、肱骨大结节的中部和后部即是。

□冈下肌在冈下窝可触摸到。

□小圆肌在肩胛骨外侧缘的三角肌和大圆肌之间可触摸到。（图6-81）

■斜方肌的上部和肩胛提肌为主要的肩关节上提肌。

□抗阻力肩关节上抬疼痛提示收缩肌肌腱炎。

□肩关节上抬无力提示副神经及C4～6神经损伤。（图6-82）

■大、小菱形肌是肩关节的下降肌，由斜方肌的中部纤维辅助（斜方肌中部纤维覆盖于菱形肌上）。

□肩关节的下降疼痛提示收缩肌肌腱炎，或胸椎疾病。

□肱骨内收和伸直无力提示菱形肌固定肩胛骨无力。（图6-83）

■菱形肌起点：下位颈椎和上位胸椎棘突。止点：肩胛骨内侧缘。

作用：上提和内牵肩胛骨。（图6-84）

■前锯肌为肩关节的主要前伸肌。

该肌维持肩胛骨下角靠在胸壁，使下角向上旋转。前伸疼痛是收缩肌肌腱炎。

□前屈无力提示前锯肌无力，出现肩胛骨内摆。做“推墙试验”可引出。

□前锯肌无力，不能充分旋转和外展肩胛骨，而不能前屈上臂完成上举。（图6-85）

■前锯肌：起点：第1～8肋骨。止点：肩胛骨内侧缘及下角。

作用：拉肩胛骨向前。（图6-86）